【張 平】縣域醫共體建設的浙江承載
日期：2018/12/16
新時期，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾。在醫療衛生領域，與資源總量供給不足相比，更為突出的是供給側結構性矛盾，尤其是基層缺人才、缺技術、缺服務的問題長期得不到有效解決，成為制約衛生健康事業高質量高水平發展的突出短板。浙江省在深入實施“雙下沉、兩提升”（推進城市醫院和醫學人才下沉，促進縣域醫療服務能力和群眾滿意度提升）的基礎上，把整合縣鄉醫療衛生資源、建設縣域醫共體作為突破口和主抓手，構建“一線直通、覆蓋全域、服務連續”的整合型醫療衛生服務體系。
一、改革的試點進程和總體目標
2017年9月，浙江省開展縣域醫療衛生服務共同體（以下簡稱“醫共體”）建設試點，在11個市各選擇1個縣（市、區）先行試點探索，確定了醫共體內機構設置、人員招聘使用、醫療衛生資源調配“三統一”，財政財務管理、醫保支付、信息共享“三統籌”，分級診療、簽約服務、公共衛生“三強化”的改革試點路徑。
隨著改革不斷深化，基于試點成效，2018年9月，浙江省以高質量高水平建設健康浙江為主線，以讓群眾不得病、少生病和就近看得上病、看得好病為目標，全面推進縣域醫共體建設。目標是到2022年，縣域醫療衛生服務能力明顯增強，資源利用效率明顯提升，群眾健康水平明顯提高；所有醫共體牽頭醫院達到縣級強院建設標準，鄉鎮（街道）所在地醫共體成員單位普遍具備較高水平的基本醫療、公共衛生和健康管理等服務能力，其中小城市、中心鎮和服務人口較多、地域較廣、規模較大的鄉鎮（街道）所在地醫共體成員單位具備二級乙等以上醫院醫療服務能力；基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。
二、 改革的具體做法
1.推動醫共體資源整合
（1）縣鄉機構一體化
縣級醫院和鄉鎮衛生院實施集團管理、整體運營和連續服務，鼓勵社會辦醫參與，實現資源共建共享、管理同標同質和服務優質優效。每個縣域建成統一的檢驗、影像、心電診斷和消毒供應等共享服務中心，降低運行成本、提升資源利用效率，實現縣域內檢查檢驗結果互認共享。每個醫共體成立統一的醫療質量、人力資源、財務和后勤等業務管理中心，重組整合、優化配置醫共體內所有床位、設備、號源等資源，實施統一的藥品、耗材和設備等集中采購。明確牽頭醫院和成員單位的功能定位，重點強化基層醫療衛生單位院前急救、康復、老年病以及中醫特色服務等功能建設。
（2）人員使用“一盤棋”
對醫共體內縣級醫院和基層醫療機構的編制進行分類核定，編制總量由醫共體統籌使用。醫共體內所有人員實行統一招聘、統一培訓、統一調配、統一使用，基層醫務人員招錄在縣里、工作在鄉鎮，打破單位、科室、身份限制，實現合理輪崗、有序流動、統籌使用。例如東陽市建立“醫共體人才池”，將新招聘人員戶籍關系放在城區衛生服務中心，按工作需要分別在城區、平原、半山區、山區進行輪轉工作，并分別給予1.0、1.1、1.15、1.5的工資分配系數，提高山區和半山區工作人員的津補貼，解決基層醫療單位人才“下不去”的問題。
（3）財務管理“一本賬”
加大財政投入力度，分類分項核算后撥付醫共體，由醫共體合理使用。加強醫共體經濟管理工作，設置總會計師制度，設立財務管理中心，統一負責醫共體內財政預算、財務管理、審計監督，醫共體各成員單位財務單獨設賬、統一管理、集中核算、統籌運營。
2.創新醫共體管理體制
（1）建立醫共體管委會
按照簡政放權、放管結合、優化服務的要求，試點地區均建立政府主要領導牽頭，機構編制、財政、人力社保、衛生計生、物價等部門負責人組成的管理委員會，負責對醫共體的統一領導和管理，決定醫共體的發展規劃、重大項目實施、財政投入、人事調配、薪酬水平、考核獎懲等重大事項，其日常工作機構設在衛生部門。瑞安市、德清縣、常山縣等地衛生、醫保工作由一名縣級領導分管；德清縣率先整合發改、民政、人力社保、衛生等部門有關醫改職能，組建縣醫保辦。
（2）統一醫共體法人登記
實施醫共體內唯一法定代表人的治理架構，醫共體成員單位法人代表由牽頭醫院負責人擔任。落實醫共體人事管理、財務調配、收入分配、職稱晉升評聘和醫療業務發展等經營管理自主權，充分激發醫共體發展的內生動力和運行活力。
（3）完善醫共體內部管理
制定縣域醫共體章程，建立健全內部組織機構、管理制度、議事規則等，對醫共體內所有醫療機構相應業務實行扁平化管理。按照“理順關系、便于管理、條塊結合”的原則，合理調整醫共體內黨組織設置和隸屬關系，深化黨建帶群團建設，將黨建工作與醫共體建設同推進、同落實。
（4）加大醫共體評價考核
強化醫共體評估考核，考核內容以縣域內就診率、基層就診率、縣域服務能力、基層服務能力、基層中醫藥服務、基本公共衛生項目落實、醫保總額預算管理、醫療費用控制、群眾健康改善和滿意度等為核心指標，考核結果與財政補助、績效工資水平以及院長薪酬、任免和獎懲掛鉤，考核獎勵由醫共體自主分配。
3.“三醫”聯動助力醫共體建設
浙江省在醫共體改革推進過程中，注重改革的系統性、整體性、協同性，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三位一體”改革，加快推動重點領域和關鍵環節取得創新突破。
（1）深化醫保支付方式改革
實行醫保機構和醫共體談判核定醫保預算總額，建立“醫保總額預算、結余適當留用、超支合理分擔”的激勵約束機制。推廣住院服務按病組點數法、門診服務結合家庭醫生簽約按人頭付費等改革，引導醫共體合理診治，主動做好預防保健和健康管理，強化費用和質量“雙控制”。例如德清縣從績效評價和醫保支付角度同步推進住院按病組（DRGs權重績效法）付費改革，增強內生動力。瑞安市、德清縣、東陽市、普陀區結合家庭醫生簽約服務，開展基層門診按人頭付費。東陽市、縉云縣開展精神疾病、康復治療按床日付費。淳安縣、余姚市、德清縣探索建立醫共體醫保專員派駐制，將醫保監管延伸到醫共體內部。
（2）加快藥品耗材保障供應改革
以醫共體為單位，設立唯一采購賬戶，實行統一采購、統一配送、統一支付，并鼓勵跨醫共體、跨區域聯合采購，有效降低虛高價格。2018年7月1日起，以醫共體為單位設立唯一采購賬戶（保留醫共體牽頭醫院賬戶、關閉其他成員單位賬戶），由牽頭醫院負責在省藥械采購平臺上統一采購藥品耗材，統一支付貨款。加強醫共體藥事管理，各醫共體建立統一的藥事管理委員會，統籌開展藥事管理工作。同時，統一縣鄉用藥目錄，實施慢性病長處方，促進藥品耗材合理使用，方便群眾看病配藥。
（3）理順醫療服務比價關系
按照“藥價要下來、服務要上去”的要求，將壓縮的藥品耗材虛高價格和不合理用量，以及控制過度醫療節省的醫藥費用，用于提升醫療技術勞務價格，優化醫藥費用結構，減輕群眾醫藥負擔。例如德清縣通過藥品耗材聯合限價采購騰出空間2 418萬元，其中75%（1 818萬元）用于調整提高醫療服務價格，600萬元讓利于群眾；瑞安市“向使用環節要空間”，調價項目248項，騰出總量約7 787萬元，其中30%讓利于群眾。
4.強化醫共體服務能力建設
（1）做強縣級“龍頭”，努力實現群眾“大病不出縣”
加強縣級強院建設，通過緊密型醫聯體、城市“1+X”醫聯體、專科聯盟、遠程醫療協作網等多種形式，更高質量地向縣級醫院下沉優質醫療資源，提升醫共體牽頭醫院的醫療服務水平。建立縣域胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治、中醫等專病中心，推廣微創外科和腔鏡手術技術，減少縣域病人外轉。
（2）補好基層“短板”，努力實現群眾“小病不出鄉”
完善基層基本醫療服務功能，強化鄉鎮衛生院急救、全科醫療、兒科、康復、中醫藥和家庭醫生簽約服務，開展住院服務和適宜手術，解決基層醫療衛生機構常見病、慢性病、多發病診治能力不足問題，積極推動小城市和中心鄉鎮的衛生院達到二級乙等以上醫院的醫療服務能力。推進“基層中醫化、中醫基層化”，使醫共體內基層醫療機構能夠提供中藥飲片、骨傷、針刺等6類以上中醫藥技術服務。
（3）貫通服務“鏈條”，努力實現群眾“看病更省心”
制定基層醫療機構首診疾病目錄、縣域就診疾病目錄，出臺縣域內轉診疾病目錄和縣域向外轉診標準；建立轉診服務平臺，推動基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動，醫共體牽頭醫院號源網上開放比例超過80%，其中至少40%的號源提前或優先開放給醫共體內基層醫療機構，規范轉診程序，暢通轉診通道，形成系統、連續、有序的醫療健康服務模式。圍繞健康管理，推動專業公共衛生機構主動融入醫共體建設，健全醫共體的疾控、婦幼、精神衛生等專業公共衛生服務網絡，完善醫防協同工作機制，共計組建由縣級醫院專科醫生、公共衛生人員參與的簽約服務團隊1 800余個。
（4）打造信息“共同體”，努力實現群眾“就醫少跑路”
深化“最多跑一次”改革，建立統一的醫共體信息管理系統，推進資源調配、業務經營、質量評價、效益分析等數字化管理，優化服務流程、降低運行成本。發展“互聯網+醫療健康”服務，推動建立快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式，延長服務手臂，提升服務效率。
三、主要成效
浙江省通過縣域醫共體建設，對傳統縣域三級醫療衛生服務體系、管理體制和運行機制作出深刻調整，是縣域醫療衛生服務供給側改革的重大創新，改革舉措影響深遠，改革成果立竿見影。
1.完善了體系、節約了資源
浙江省醫共體建設地區把39家縣級醫院和170家鄉鎮衛生院整合成27個醫共體，縣級醫院向下轉診人次、鄉鎮衛生院向上轉診人次同比增幅均達到10%以上，縣鄉醫療衛生機構層級割裂、醫療服務和公共衛生互相脫節的情況徹底扭轉。目前，全省實現區域檢驗、影像、心電、病理共享的縣（市、區）比例分別達90%、100%、99%、89%，僅2018年下半年以來，各級醫療機構開展遠程影像、病理和心電診斷累計超過120萬例。
2.提升了能力、留住了病人
試點以來，各試點地區以醫共體名義統一招錄人員848名，醫共體內所有衛技人員統一培訓率達50%以上，550余名醫共體牽頭醫院的醫生定期在基層排班工作，基層衛生人才“招不進、下不來、留不住”的難題開始破局。鄉鎮衛生院新增床位161張，三分之一以上的鄉鎮衛生院恢復或新開了一二類手術，門急診和出院人次分別增長12%和22%，基層就診率提升6.10個百分點，達到64.96%；縣級醫院三四類手術例數增長15%以上，縣域內就診率提升3.45個百分點，達到84.4%。縣域醫療服務與信息化深度融合，網上預約、在線支付、遠程醫療、檢查檢驗結果推動和藥品網絡配送全面推廣應用。
3.降低了費用、收獲了口碑
醫共體建設地區藥品耗材采購費用平均降幅達到10%以上，縣級醫院和鄉鎮衛生院門診、出院均次費用增長均低于5%，醫保基金支出增幅下降10.5個百分點，醫保異地就醫結算全面覆蓋。據第三方評估，群眾對醫共體滿意度達到97.8%，醫務人員滿意度達到94.8%，衛生健康系統在當地政府組織的部門績效考核中明顯提檔進位。
四、下一步全面推進改革的重點舉措
從階段性成效看，浙江省縣域醫共體建設通過創新縣域醫療衛生服務體系、管理體制和運行機制，構建推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉的長效機制，從根本上扭轉了城鄉之間衛生健康事業發展不平衡、不充分的問題，大大提升了縣域醫療衛生服務的整體效率和能力水平，完全契合國家新醫改的頂層設計，符合浙江省衛生健康事業的發展實際。實踐證明，浙江省縣域醫共體建設不僅是深化拓展“雙下沉、兩提升”改革成果的有效手段，也是高質量高水平建設健康浙江的關鍵舉措，更是衛生健康領域助力鄉村振興戰略、助推富民強省行動計劃的主要載體。在2018年9月召開的全省縣域醫共體建設現場推進會上，浙江省委書記車俊強調，縣域醫共體建設是一項涉及千家萬戶幸福安康的系統工程，是解決事關群眾切身利益的“關鍵小事”，各級黨委、政府要堅決扛起醫共體建設的主體責任，黨政主要負責同志要切實履行第一責任人的責任。正是得益于省委省政府的堅強領導以及各地各部門的共同努力，浙江省縣域醫共體建設穩步推進，并取得了較好成效。
下一步，浙江省將以全面推廣縣域醫共體建設、構建整合型醫療衛生服務新體系為主引擎，緊扣優化資源配置、提升基層能力、激發運行活力等要求，采取“破立并舉、六新并進”的舉措，縱深推進綜合醫改。
1.健網絡、優配置，構建縣域醫療衛生服務新體系
以縣級醫院為龍頭，全面整合縣鄉醫療機構的人財物等資源要素，形成管理、服務、利益、責任、文化共同體，讓縣鄉醫療機構從原先單打獨斗的“兩家人”變成整體推動提升的“一家人”。縣級醫院要把更多的人才、設備、技術、管理等資源下沉到基層，并逐步將村衛生室（社區衛生服務站）納入醫共體管理，推進康復醫療、老年護理和安寧療護體系建設，打通整合型醫療衛生服務體系的“最后一公里”。打破限制民營醫院發展的條條框框，充分發揮浙商優勢和市場優勢，鼓勵社會力量舉辦的非營利性醫療機構參與縣域醫共體建設，努力在縣域內形成新型醫療衛生體系網和服務鏈。
2.明職責、激活力，建立縣域醫療衛生管理新體制
統一縣域醫共體內部法人登記，使牽頭醫院真正將其它成員單位作為一個整體來推動，實現人財物等資源最大限度的統一。加快制定縣域醫共體建設三張清單，進一步理清政府、醫共體及其成員單位、醫務人員之間的關系。一是地方政府與醫共體之間的權責清單，按照“放管服”改革要求，明確各自權利義務關系，轉變職能、下放權限、科學管理；二是醫共體的運行清單，完善牽頭醫院和成員單位的功能定位，對醫共體的服務模式進行重構和重組；三是醫共體的崗位設置清單，按照“按需設崗、按崗聘用、競爭上崗、人崗相適”的原則，實行全員崗位管理。
3.重統籌、提績效，完善縣域醫療衛生運行新機制
實行醫共體人財物等資源統籌使用、統一管理，促進資源充分流動，增強基層醫療機構的運行活力和服務能力。完善醫共體內部人員的統籌使用以及優先向基層傾斜的激勵機制，激發基層人員以及下派醫生的工作熱情，從根本上扭轉基層醫生隊伍結構老化、能力不強等問題。同時，按照“兩個允許”的要求（允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并提取各項基金后主要用于人員獎勵），探索突破事業單位薪酬總額限制，建立與醫共體相適應的薪酬制度，落實醫共體內部薪酬分配自主權，探索開展醫共體負責人年薪制，實現薪酬分配一體化。
4.聯“三醫”、強動能，增強縣域醫療衛生制度新優勢
縣域醫共體建設涉及面廣、政策性強，具有長期性和復雜性，必須強化“三醫”部門聯動，發揮政策疊加效應，系統、整體、協同推進改革。浙江省在縣域醫共體建設過程中，多個部門聯動推進醫共體藥品耗材統一采購供應、醫保總額預算和打包付費、醫療服務價格動態調整、財政投入政策保障等改革舉措，增強了縣域醫療衛生制度的新優勢。下一步要強化市縣兩級醫保、物價、財政等政策銜接，切實保障醫共體相關舉措的落實；在促進醫院與基層整合的基礎上，進一步促進醫療與預防融合、醫療與醫保結合，整體提升縣域綜合醫改水平，讓群眾切實享受到更多的新醫改福利。
5.轉理念、增智慧，推動縣域數字醫療衛生新發展
堅持把“互聯網+醫療健康”貫穿醫共體建設全過程，加快實現醫療信息的系統整合和優化，切實提升管理效率和服務效果。基于“互聯網+”平臺，建設縣域預約轉診系統，提供預約診療、雙向轉診、遠程醫療等服務；推廣居民電子健康卡，實現衛生健康服務線上線下“一卡識別、一卡通辦”。以醫共體為單位，構建統一運營管理系統，真正實現醫共體之間信息的安全傳輸、互聯互通；整合貫通醫療、醫保、醫藥等相關信息系統，建立實時、動態、連續、綜合的醫共體監管服務平臺和監管機制；同時，推進“互聯網+”人工智能服務，推廣應用人工智能技術、醫用機器人、可穿戴設備和基于大數據的醫學影像、病理識別及疾病輔助診斷等支持系統，打造數字化、智能型醫共體。
6.強基層、優服務，促進縣域醫療衛生能力新提升
按照“補短板、保基本、強特色”的思路，深入推進城市優質醫療資源下沉，加快建立健全“雙下沉、兩提升”長效機制，加強縣級醫院的管理、人才培養、業務指導和學科建設，促進醫共體醫療質量和技術精準提升，推動“縣級醫院強”向“縣域整體強”轉變。強化醫共體成員單位醫療服務能力建設，鼓勵能力較強的成員單位逐步完善內科、外科、婦科、兒科和中醫科等一級診療科室；其他成員單位以滿足當地常見病、多發病診治需求為標準，實現基本醫療服務能力升級達標。引導醫共體成員單位創建特色科室，加強住院服務功能，提升醫療服務能力；完善醫防協同工作機制，推動專業公共衛生機構主動融入醫共體建設發展，做到防治并重，提高基本公共服務均等化水平；同時，大力推進責任醫生簽約服務，分人群設立有針對性的菜單式簽約服務包，建立以全科醫生為主體，全科與專科聯動、簽約醫生與團隊協同、醫防有機融合的服務工作機制。
作者：張平，浙江遂昌人，浙江省衛生健康委員會黨委書記、主任
信息來源：衛生經濟研究
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