別了，規模醫院！

日期：2018/8/25

來源:醫學界智庫

今年6月，美國工業巨頭通用電氣（GE）發生巨變。這家產值、市值曾位居全球第一的公司被踢出了道瓊斯工業平均指數，席位由一家2014年合并而成連鎖藥店的取代。

GE曾是美國乃至世界上最大的電器和電子設備制造公司，旗下多個基本業務集團如果單獨排名，有13個業務集團可名列《財富》雜志500強。有分析師認為，GE陷入今天的局面，是公司多年來大規模收購、擴張造成的。

近日，一篇《別了，規模經濟》在朋友圈引發熱議。文中提到，過去，規模經濟可以為企業帶來重要的競爭優勢；但如今，商業將由“去規模經濟”驅動，傳統的規模化優勢反倒成為劣勢。

對此，香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強深有同感。他認為，當前形勢下，規模醫院應該主動向質量醫院轉變。

“把一條條舢板綁在一起，就能成為航空母艦嗎？”

按照規模經濟的理論，規模的擴張或產量增長會引起固定成本的分攤變薄，導致成本不斷下降。

對醫院而言，“規模”意味著擁有大量的醫療人才、頂級的醫療設備，年門診量和手術量不斷提升。在這種理論支持和現實下，不論是公立醫院還是非公醫療機構，都開始追求規模擴張。

不少大型公立醫院吃到了規模經濟的紅利，進入快速擴張時期，中國的“超級醫院”井噴。而在非公醫療領域也有人提出，民營醫院成長不起來就是因為規模不夠大。于是，動輒500張以上，甚至一兩千張的大型民營醫院正扎堆開建。總床位數過萬的民營醫院也即將誕生。

但醫院盲目擴張的后果開始逐步顯現：大型醫院基本運營成本直線上升，醫院人滿為患，醫療服務跟不上，基層醫療機構門可羅雀……

今年6月，河南省衛計委印發《關于確保基層衛生人才隊伍穩定的通知》，不允許上級醫院“虹吸式”搶挖人才，并提出上級醫院每在基層挖一人，就要按工作年限每年補償20萬給下級調出單位。

“規模醫院甚至超級醫院的出現，直接導致的結果是出現三個‘虹吸’，即資源的虹吸、人才的虹吸和病人的虹吸。而且這種‘虹吸’一定程度上會加劇基層醫療資源的緊缺，形成基層醫療質量跟不上，有悖于分級診療。”莊一強直言不諱。

“目前國家正在大力推進分級診療，國家的戰略意圖是希望患者留在基層，從而實現大病不出縣、重癥省內看。這是符合醫療發展實際需要的。”莊一強表示，不少醫院一味強調規模擴張，相對應的管理能力又沒有跟上，這對社會、醫院、患者而言都是不利的。

“去規模化”將成趨勢 質量醫院勢在必行

莊一強認為，規模經濟的理論運用到醫院身上并不完全合適。這是因為醫院的醫療技術服務不同于一般的企業和商品屬性，具有獨特的不確定性。醫院床位規模過大，達到一定程度長期平均成本將會增加，醫院內部協調成本也將增加。醫院規模過大，其經營財務風險也將增大。

“每個醫院的規模和運行，從管理學角度看應該有一個‘最佳規模’或是‘最優規模’，一旦超過規模，就不可避免地出現管理滯后、信息不通暢、管理指令執行不到位的問題，導致管理松散。”

那什么才是醫院的“最優規模”？

事實上，醫院的最優規模與患者就醫的可及性、診療量密切相關。曾有專家建議三級醫院適宜床位規模范圍為600-1300張，以1100-1300張為佳，在此范圍內，規模效率較高且規模報酬遞減或不變。

而根據原國家衛生計生委發布的《醫療機構設置規劃指導原則（2016—2020年）》要求，縣辦綜合性醫院適宜床位規模為500張，市辦綜合性醫院適宜床位規模為800張，省辦及以上綜合性醫院適宜床位規模為1000張。

莊一強表示，目前各方對于“最優規模”尚無定論，不同機構都有自己的一套算法，能獲得廣泛認可的并不多。即使國家層面給出了建議，但很顯然也沒有被完全執行。

但無論如何，不少醫院“超規模運營”是不爭的事實。莊一強認為，醫院應該實現“去規模化”發展，實現從規模醫院向質量醫院的轉變，才能實現最優效益。

那么已成型的“規模醫院”是否會主動去規模化呢？

莊一強認為，已經形成規模的醫院并不太可能主動“去規模化”，“但我認為，或許未來政府有關部門可以利用行政手段去規模化。”

“我可以設想一下。若干年后，或許政府會要求多院區醫院的分院區獨立成院，然后加入本院的醫聯體。當然要根據其自身定位，做好規劃，進行錯位發展。”

莊一強向《醫學界》提出了他的設想——未來多院區醫院的總院一定是大型綜合性醫院，而分院區可以改成專科醫院、腫瘤醫院甚至是康復醫院；有的分院可以建成大專科小綜合醫院。“這樣下來，每個醫院有自己的特色，有自己的空間，就必定會以質量為先，而不是以規模為先。”莊一強表示。

是時候了！從規模醫院向質量醫院轉變

那么，什么才是莊一強認可的“質量醫院”？他認為“質量醫院”必須符合醫院的定位，擁有合理的專科設置和相匹配的醫療服務。

每年，香港艾力彼醫院管理研究中心都會推出“中國醫院競爭力排名”榜單。在衡量醫院質量和競爭力的過程中，艾力彼的一個重要的評價指標就是對醫療服務半徑的評估。“一家醫院的競爭力，反映的是醫院所在的一定服務半徑內的競爭態勢。”

例如衡量一家縣級醫院的醫療質量時，艾力彼更多會考察它的短半徑專科（需要短時間內到達醫院就診的專科），例如兒科，骨科，老年科，婦產科、急診科等科室，衡量其醫療應診能力、外轉率等指標。而衡量一家區域醫療中心的時候，會更多地去考察其長半徑專科，例如腫瘤科等。根據這種分層分類的評價，來設計相對應的量化指標。

就在前不久，國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長郭燕紅提出，醫院排名最重要的意義是能夠讓醫院看到差距和問題所在，形成不斷進取的動力。

莊一強說，艾力彼想做的就是通過一系列量化指標和排名，引導醫院“不以規模論英雄”，幫助醫院提升其醫療服務能力。

例如在衡量基層醫療短半徑服務能力時，艾力彼會根據其短半徑專科的服務定位，評估其是否有足夠的專科發展人才，是否相對應的醫療設備，同時針對醫療人才是否設置了響應的培訓機制，職稱編制上是否匹配，技術上能否形成遠程會診，能否通過信息化手段讓優質醫療資源下沉等等。通過一系列量化指標幫助醫院更好發展，從而實現助力分級診療。

莊一強介紹，通過多年的布局和調研，艾力彼已形成了“四橫三縱”的布局。“這種的分層方式恰恰符合分級診療對不同層級醫療機構的定位，為不同層級的醫院提供了行業標桿，促使他們向質量醫院不斷轉變。”莊一強表示。