7月起寧波實施大病保險新政！報銷比例提高！特殊藥品增至28種！

日期：2018/7/8

好消息！為切實減輕大病患者醫(yī)療費負擔，提高大病保險保障精準度，進一步完善大病保險制度，7月1日起，我市對大病保險政策進行了調整，快跟著小布來了解政策調整內容↓


一、調整大病保險特殊藥品范圍
根據浙江省的統(tǒng)一政策，2018年起，大病保險特殊藥品范圍從原來的18種（其中3種為罕見病特殊藥品）調整為28種。
其中，思而贊、科望兩種罕見病特殊藥品適用對象為獲得浙江省戶籍滿5年的參保人員，其中年齡不滿5周歲參保人員其父母一方須獲得浙江省戶籍滿5年。
參保人員使用這28種藥品且符合特殊藥品限用條件及適應癥條件（以藥品說明書為準）的，個人自費的藥品費用在大病保險相關起付標準以上部分可以得到大病保險補償。
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浙江省大病保險特殊藥品名單(2018年)







注：思而贊、科望為罕見病特殊藥品。


二、提高大病保險待遇水平
主要通過降低起付標準（2000元）、減少補償分段（三段變二段）、提高報銷比例（10個百分點）等措施降低或減少參保人員醫(yī)療費負擔。
調整后，寧波市各類參保人員大病保險待遇如下：
①城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院和門診特殊病種治療時，合規(guī)醫(yī)療費中個人負擔部分的大病保險待遇提高了，2018年7月1日后結算的醫(yī)療費按新的待遇標準執(zhí)行。具體待遇如下：


說明：上述大病保險待遇在住院和門診特殊病種醫(yī)療費結算時直接補償。
案例：
一參保人員住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費在一個年度內個人負擔有30萬元，政策調整后，參保人員這30萬元個人負擔部分享受大病保險補償可以多報銷26700元，大病保險補償比例提高8.9個百分點。政策調整后待遇對比如下表：




②職工醫(yī)保參保人員住院和門診特殊病種治療時，合規(guī)醫(yī)療費中個人負擔部分的大病保險待遇如下（這次未作待遇調整）：


說明：上述大病保險待遇在住院和門診特殊病種醫(yī)療費結算時直接補償。


③職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的28種特殊藥品費用中個人自費部分的大病保險待遇提高了，2018年1月1日后發(fā)生的醫(yī)療費按新的待遇標準執(zhí)行。具體待遇如下：


說明：
1.28個特殊藥品由個人先自費結算，再到醫(yī)保經辦機構報銷。
2.2018年1月1日后發(fā)生的28個特殊藥品費用可以追溯報銷，1月1日至6月30日之間發(fā)生的個人自費費用，參保人員如已經到醫(yī)保經辦機構報銷的，政策調整后待遇提高部分由醫(yī)保經辦機構重新計算后直接為參保人員補差，打入參保人員上次報銷時預留的銀行賬戶，請參保人員在7月中旬后查收。其中，思而贊、科望兩種罕見病特殊藥品已享受醫(yī)療救助的不再補差。
3.28個特殊藥品中的23個藥品，生產企業(yè)有相應的贈藥政策，參保人員應通過該藥責任醫(yī)師了解贈藥辦法，用藥至一定時候符合贈藥政策時，及時享受贈藥待遇。
案例：
愛必妥（西妥昔單抗）這個藥是“RAS基因野生型轉移性結直腸癌”使用的靶向藥物，經浙江省統(tǒng)一價格談判后每瓶為3600元，參保人員使用了50瓶，共18萬元。政策調整后，參保人員這18萬元特殊藥品費用享受大病保險補償可以多報銷14700元，大病保險補償比例提高8.16個百分點。政策調整后待遇對比如下表：




三、健全貧困人員救助機制
通過加強制度緊密銜接、進一步加強基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的有效銜接。主要措施如下：
（一）明確了醫(yī)療救助合規(guī)范圍參照大病保險合規(guī)范圍，解決了此前部分大病保險合規(guī)費用，特別是特殊藥品不能納入醫(yī)療救助的問題。
（二）明確了特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重點優(yōu)撫對象、農村三老人員、農村三老人員、孤兒、符合基本生活保障條件的困境兒童等8類人群大病保險起付標準以下部分的合規(guī)費用可由醫(yī)療救助按規(guī)定補助。


四、簡化大病保險特殊藥品配藥流程
為進一步落實“最多跑一次”改革要求，盡可能方便參保人員使用28個特殊藥品，寧波市取消特殊藥品使用備案制，不再要求參保人員使用特殊藥品進行事先備案，由28個特殊藥品在各大醫(yī)院的責任醫(yī)師按藥品說明書和特殊藥品限用條件把關。
參保人員使用28個特殊藥品，由這個藥品在醫(yī)保定點醫(yī)院的責任醫(yī)師根據適應癥和限用條件開具處方，參保人員可以在醫(yī)院配取藥品，或通過外配處方到特殊藥品配送藥店配取藥品。
28個特殊藥品的責任醫(yī)師和配送藥店由相關藥品生產企業(yè)選定，寧波市社會保險管理局公布。參保人員可通過寧波市人力社保局網站公告查詢欄中的“服務機構名錄”中查詢。