國家醫療保障局：

在社會各界千呼萬喚的期盼中，你終于掛牌成立了，熱烈祝賀你的誕生！

俗話說，好事多磨，好飯不怕晚。這次機構改革，裁撤了十五個機構，卻專門在醫藥衛生領域增加了你這個新機構。而你又是這次機構改革最后掛牌的部門，成立的過程一波三折。這些都意味著，你將是一個非常特殊的部門，擔負著前所未有的重大使命，也擔負著前所未有的殷切期望。作為關注醫改的研究人員，謹此祝賀你的誕生，并相信你一定能不負眾望。

醫改已經取得很大成績，但坦率地講，離習總書記的要求和人民群眾的期待還有不小的差距。中國醫改最難過的關還沒有過，最難啃的硬骨頭還沒有啃，最大的風險還沒有排除，老百姓最強烈的期盼還沒有滿足。

我國已經實現了醫保的全覆蓋，但是醫保的管理水平還有待提高，醫保和醫療機構的關系還沒有理順。醫療機構仍在逐利性軌道上運行，浪費了寶貴的醫療投入。群眾反映最突出的問題仍是看病貴。衛生總費用上漲過快，根源在于公立醫院的補償制度和醫務人員薪酬制度這兩個關鍵問題尚未解決。公立醫院沒有“定心丸”，被迫在逐利性軌道上運行，大量投入轉化為不必要的過度診療、過度用藥和藥品流通環節的虛高費用，進入了醫藥流通使用領域長期形成的灰色利益鏈，并未真正轉化為醫務人員的合法收入和患者的福利，醫療機構的創收行為造成醫療費用上升過快，攤薄甚至抵消了醫?；I資水平的提高。少數地區探索出成功模式，但面上相對滯后，群眾獲得感不強。（參見江宇：總書記再部署，醫改開始戰略決戰）

2016年8月21日，習近平總書記指出醫改“到了啃硬骨頭的攻堅期”，這是對醫改的再部署，標志著醫改進入戰略決戰階段。2020年要實現“人人享有基本醫療衛生服務”，是黨和政府對人民的莊嚴承諾，必須有直面矛盾、爭分奪秒、勇往直前的氣概，必須有超常規的措施和手段。

至少要打三場硬仗：一是破除公立醫院逐利性，大幅減少藥價虛高和藥品浪費，建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制。二是破除藥品流通領域的灰色利益，反對腐敗商業賄賂，推進醫藥產業轉型升級，大幅降低藥品費用。三是扭轉醫療行政體制的碎片化，實現醫藥、醫保、醫療和衛生健康更好地協作，結束各自為政的局面。

當前醫改面臨的最大挑戰之一，就是醫保和衛生的管理體制。要實現醫改攻堅，離不開醫保部門自身的改革，也離不開醫保部門和其他部門密切合作、相向而行。

在醫改攻堅的關鍵時刻成立的國家醫保局，絕不僅僅是一個管理醫保日常事務的常規部門，而是承擔著推動醫改深化任務的重大使命，這是人們對你寄予厚望的原因所在。相信你一定能夠意識到這一意義和定位，以改革為第一要務，主動成為推動醫改的先鋒和尖兵。

當前醫改面臨的挑戰，一個重要原因是部門之間的扯皮，而其中最關鍵的又是醫保和醫療、醫藥管理體制的分割。從十九大到現在，一直有關于我國醫保管理部門如何設置的爭論（例如“中國醫療保險”微信號在十九大之后仍發表過多篇文章，反對另設醫保管理部門），這就體現了問題的復雜性。這種復雜性，既有認識上的原因，也有部門利益的原因。

這次改革之前，原有關部門把醫療保障定位為“購買者”的角色，認為這是“市場化”的手段，醫保是向醫療機構購買服務，醫保和醫療機構之間是博弈的關系。這種定位，從理論和實踐上都是不準確的，也是導致看病難、看病貴在行政體制上的根源。

從理論上看，同直接投入和舉辦公立醫院相比，“政府購買服務”是一種成本較高、宏觀效率較低的模式。人類歷史上最早出現的醫療保障模式正是社會保險+競爭性的醫院，實踐證明，由于醫療衛生的復雜性和信息不對稱，政府僅僅靠保險支付來控制醫療費用，引導醫院行為，并不能達到目標，而是有很高的交易成本。正是為了解決這種問題，公立醫院這才應運而生。公立醫院的實質，就是政府通過對公立醫院的直接投入，贖買醫生和醫院利用信息優勢逐利的行為，引導公立醫院符合健康導向和患者利益。對醫生設置正確的激勵機制，從源頭上避免醫生和患者產生利益沖突。三明等地改革的成功正是因為從源頭上解決了醫生的激勵問題，從而避免了在醫療服務的供給購買和支付環節，巨大的交易費用和浪費。

從實踐上看，過去一段時間，醫保和醫院之間的博弈，成為推高醫療費用的體制原因。在這種機制下，醫保實際上是一個“甩手掌柜”，醫保部門掌握大量資金，但是卻沒有責任對患者的健康和醫療服務的績效負責，而只是對自己掌握基金的盈虧負責。只要自己的醫?；鸩惶潛p，并不關心患者享受到多少福利，這就造成了醫保基金的使用效率低下、過度醫療等浪費嚴重的狀況。

而福建三明市等地通過建立掛靠財政或者直屬政府的“醫保委”以及“醫保辦”，把過去分散在醫保、醫藥、醫療部門的管理職能結合起來，“醫保委”這個新部門，既管錢、又管藥品采購、又管價格、又管服務監管，這就把“管錢的人”和“管事的人”結合了起來，實現了“花自己的錢辦自己的事”，醫保委受政府的委托，既掌握納稅人的錢，又對老百姓的健康負責。因此，三明醫改取得了迄今為止全國醫改最突出的成效。

這些事實表明，醫改要成功，必須要解決醫保和衛生部門更好地合作、協作、融合的問題。特別是，下一步要實現公立醫院投入和薪酬制度改革，就必須統籌使用醫保基金和財政投入，這都需要體制上的重大調整。例如，醫?；鹬苯佑糜诠⑨t院日常收支差額和人員經費補償，實現所有進入公立醫院的費用由一個主體支付的“單一支付者”制度，最終實現對公立醫院進行全面的預算管理。

現在很多人在爭論“德國模式”還是“英國模式”，這在目前沒有必要。不管將來是德國模式還是英國模式，首先都要加強三醫聯動，都要加強醫保和衛生部門之間的協作關系。即使是實行社會保險模式的德國模式，衛生管理體制也是集中的，政府對公立醫院的運行和人員經費也是給予直接財政保障的。（參見 江宇：不完全契約和公立醫院的理論問題——2016諾貝爾獎的啟示，江宇：關于公立醫院改革的五個錯誤認識）

要調整就會有阻力。從三明醫改之日起，就有各種各樣的聲音。其中有些觀點是合理的，但也有些觀點是為了維護部門的利益。這次機構改革，黨中央毅然決定新設醫保管理部門，這就體現了打破部門利益的決心。

相信新設立的醫保局，一定能夠超越部門利益，主動胸懷大局，從“大衛生、大健康”的理念出發，主動同涉及“三醫”的其他部門協作好，形成醫改的合力，盡快結束三醫分割管理帶來的問題。

兩個月前，當國家醫保局要成立的消息剛剛確定，就很快有觀點認為：國家醫保局不是三明模式、福建模式。這并不符合事實。之所以出現這種觀點，有認識上的問題，也有有關方面擔心推廣三明模式、控制醫療費用會影響既得利益的原因。對此，要有清楚的認識。

國家醫保局，無論從名稱、機構設置、部門序列、職能范圍看，就是福建三明模式的推廣和提升。因此，要理解國家醫保局，就要首先理解福建模式。

起源于三明、至今已推廣到福建、安徽、海南、甘肅等多個地方的醫改模式。即設立獨立于社會保障部門的綜合性管理機構，整合醫保、醫療服務價格、藥品采購、服務監管等職能，福建模式的本質就是“一手托兩家”和“大衛生”。（參見 江宇：推廣“醫保辦”完全符合十九大精神）

和過去相比，這種模式有三個優勢：一是實現了醫療保障歸口管理的突破，這次醫改以來，一直在爭論“補供方”還是“補需方”的問題，2009年中央6號文件確定了“財政投入兼顧供方和需方”的原則，經過7年多的改革，現在需要進一步解決一個問題，那就是讓供方和需方更好地融合，改變現在醫保和醫療機構之間存在的矛盾甚至對立的關系。醫療衛生的復雜性、不確定性決定了，必須進行全流程的管理，從藥品、要素的采購、醫務人員的激勵、醫療服務全過程的監管等，必須有一個統一的整體來進行管理。福建的改革，不僅實現了機構的整合，更重要的是實現了管理目標和激勵的有機整合，向實現醫療保障歸口管理走了一大步。二是實現了醫療保障資金的集中管理，把過去分散在衛生、人社、民政的醫療保險、新農合、醫療救助資金集中到一個部門管理。三是實現了管收錢的和管花錢的整合。過去醫療保險只負責支付，他的目標只是基金安全，不關心老百姓的受益情況，采購部門只負責藥品采購，也管不到藥品的使用和價格控制?，F在通過機構整合，同一個機構既管資金、又管采購、還管價格，實現了“花自己的錢辦自己的事”，就能夠實現目標和激勵的一致，這個機構就要想辦法怎樣少花錢、多辦事。

同時我們要指出，福建三明模式是一個進步，但并不是改革的終點，而只是一個階段性的模式。將來要真正實現醫改目標，仍然要實現“三醫聯動”的格局。福建作為省級政府，由于當時行政管理體制的限制，無法一步到位實現“三醫統管”。但是。醫保局的成立是朝著“三醫統管”“一手托兩家”的目標走了一大步，是一個折中的辦法。理解國家醫保局，首先就要理解福建模式的這個大邏輯。

習總書記曾經親自主持兩次會議，聽取對三明醫改模式的匯報。并且選擇福建醫改作為“主要負責同志親力親為抓改革落實”的典型案例，這充分表現了黨中央、總書記對醫改的高度重視和遠見卓識。

三明的醫改，由于觸及了部門調整，一直沒有得到原社會保障部門的支持。相信新成立的國家醫保局，能夠充分發揮地方的積極性，鼓勵地方以不同的模式開展醫保管理體制的試點。

新成立的國家醫保局，領導班子成員來自綜合性管理部門和原人社、衛生等部門，這一人事安排充分體現了中央的苦心。相信你一定能夠在福建三明的基礎上，進一步鞏固、充實、完善，為行政管理體制進一步的改革奠定基礎。

反腐敗和深化醫改是“組合拳”。當前，醫院逐利性強，藥品器械流通使用環節形成灰色利益鏈，兩者互相加強，醫院愿意用貴藥，藥廠愿意賣貴藥，兩廂情愿，百姓買單。藥品審批、藥品采購回扣、藥房托管中的利益輸送、藥品納入醫保目錄、醫院騙取醫?；鸬拳h節的腐敗都根源于此。

實踐表明，虛高的醫藥費用主要進入了腐敗和商業賄賂環節，只要把這些水分擠出來，按照現在的投入水平，完全可以讓老百姓享受更高水平的報銷比例，更低廉的醫療價格，醫務人員也能獲得更高的收入。為此，反腐敗是醫改的必然前提，是醫改的攻堅之戰，是醫改的堅強后盾。

安徽基層醫改和福建三明醫改等地的經驗表明，只要真正按照量價掛鉤、招采合一等辦法，藥價完全能降下來。在這個過程中，因為觸及了醫藥流通環節的既得利益，所以受到各方面的阻力，包括輿論上的爭議。這些都不可怕，改革是大勢所趨。只要以人民利益為大，就一定能夠成功。而如果向現有的既得利益妥協，醫療費用的泡沫就會越來越大，將來積重難返，越拖就越難解決。

一張白紙，好畫最新最美的圖畫。相信新成立的國家醫保局，一定能夠潔身自好、攻堅克難，打破當前醫藥領域的各種既得利益，給廣大人民和患者更多的幸福感、獲得感、安全感。

習總書記指出：沒有比人更高的山，沒有比腳更遠的路。人民對美好生活的向往，就是我們的奮斗目標。讓人民享受更高水平、更低價格的醫療服務，是新時代必須交出的答卷。祝福國家醫保局，祝福中國醫改！

（作者單位：國務院發展研究中心宏觀部）

信息來源：共和國經濟史