面對藥價虛高和虛低，醫保局應盡快出手

日期：2018/6/3

藥價虛高和虛低同時存在

即將建立的國家醫保局及地方各級醫保局，整合了多個部門對醫藥、醫療、醫保的多重功能。在現在各方對醫保詬病很多的狀況下，社會對其挽狂瀾于既倒的期望很大。

特別是在藥價方面，盡快確定一個科學合理的價格形成機制，已經成為當前醫改的重要關鍵。現在虛高的藥價降不下來，虛低的藥價提不上去，病人負擔很重，醫保負擔很重，企業負擔也很重。長此以往，難道真要到醫保基金入不敷出、彈盡糧絕的地步？真要到藥品短缺不斷增加、低價有效藥不斷被同類高價藥取而代之為止？

被多年任性而為、不依法操作的藥品招投標弄得焦頭爛額的藥價，確實是當前一個極為緊迫的問題。

醫保局如果要著手解決藥價問題，不能像現在這樣，只重視虛高，漠視虛低；只重視現實的虛高，漠視潛在的虛高。必須通盤考慮藥價的虛高和虛低，統一采取務實措施，建立科學合理的價格形成機制。

所謂藥價虛高，是指價格大大超出合理利潤需要的市場價格；所謂價格虛低，是指價格已經零利潤或者價格低于正常成本。

當前藥品的定價，絕大部分是通過集中采購招投標形成的。造成藥價虛高和虛低的，都是由于招投標。

同樣是招投標，為什么會形成虛高和虛低兩種相反的極致價格？這是招投標的運作機制在不同外部條件下決定的。

撇開藥品招投標對質量、療效、信譽的不重視不說，招投標對藥品價格的形成機制是競投降價、低價中標。但競投降價的前提條件是有足夠多的競投對手：競投對手一多，必定競相壓價，藥價必定趨低。

如果投標者考慮到在醫藥不分狀態下，對醫院醫生的回扣返利已經固化，需要將這部分灰色非法的支出納入成本，那么，報價的絕對數會有所上升，但是，招投標競價趨低的趨勢不會改變。因為大家都考慮這個因素，大家都理性地提高報價，回扣返利也成為了正常成本的一部分。從這個角度講，即使包含了輸送回扣返利，正常的招投標也不會出現藥價虛高。

藥價虛高的三種表現形態

但是，藥價虛高還是出現了。

藥價虛高的出現有三種狀況。

第一種是沒有進入招投標，企業自行定價過高。

第二種是進入了招投標，但缺少同類藥品的競爭，比如獨家藥、專利藥、進口藥、原研藥，一家獨大，招投標就不可能產生降價作用。沒有比較，沒有競爭，沒有取舍，企業報價多少就是多少，這樣的藥價，就有可能虛高。

第三種是某個藥品同類眾多，競爭劇烈，加上不當行政干預強制壓價、中標價被推翻、二次議價把價格壓到了成本之下，產生了虛低的價格。這個藥品就無法維持簡單再生產，只能黯然退出市場，出現了短缺乃至消失。

但是，市場對這類藥的需求并沒有減少更沒有滅失。因此，同類高價藥就應運而起、取而代之、進入市場。而這類新入市的、沒有經過競爭降價的藥，價格往往虛高，可能是短缺藥價格的幾倍、十幾倍。于是，高價藥就產生了，虛高也出現了。

由于這三種藥的存在，藥價的支出難免居高不下。特別是第三種藥的存在，據媒體報道，已達到基藥總數的三分之二！這使得統計降價的幅度再大，病人也感覺不到實際藥價的降低。

一種售價100元的藥，幾次降價50%后，消失了。同類藥替代，同類藥售價300元。再幾次降價50%后，售價150元，比不降價還高了50%。只看報表，統計降價200元，降幅75%，病人、醫保卻感覺多付了50元。

當年發改委主持藥價改革，三十多次降價，統計降價總額超過一千億元，病人卻沒有感覺，實際統計藥品支出也沒有減少。統計和統計打架，原因就在于此。雙方都沒有說謊，統計技巧而已。

經濟規律就是如此。當不是通過市場正當競爭、而是通過行政干預壓低藥價，出現藥價虛低的時候，離藥價虛高的出現，也就不遠了。

藥價虛高虛低源于同一個原因

如果說，招投標對獨家產品形不成合理價格是因為競爭不足的話，那么，招投標對短缺產品形不成合理價格，則是因為行政不當干預再加上競爭過度。

藥品價格虛高虛低這兩種表面上似乎極致相反的現象，卻源于同一個原因：是在不同外部條件下的同因異果。所以，用中醫藥的話講，對藥價虛高虛低這兩種不同的病，應當異病同治，直接采取措施于招投標這個關鍵點，再輔之以集中采購的另一個主要操作方式談判定價，大部分的藥價虛高虛低問題，都能解決。

根治藥價虛高的辦法是醫藥分開，但短期內不可能醫藥分開，所以，不考慮這個辦法。

談完了招投標推動藥品價格的變化趨勢，再談藥品價格的絕對數。

雖然企業為了中標，競相降價，但畢竟藥價中已經包括了不合法不合理的回扣返利這一部分。這一部分已經成為測算投標報價的正常組成要點，要合法合理地降低藥價，著眼點、著手處都應該放在這里。

根治的辦法當然是醫藥分開，走世界上幾乎所有國家都在走的路，讓醫生的處方只為了治病需要，而不再為醫院醫生創造經濟利益。

但短期內不可能醫藥分開，所以，不考慮這個辦法。

醫保支付標準蛻變為醫保支付價，給藥品零售企業帶來了滅頂之災！

現在有的地方提出，把醫保支付標準這個社會保障的術語，蛻變成為醫保支付價那個市場交易的術語，讓它和醫院合法的議價或不合法的二次議價一起，交替使用，達到目的：一是降低藥價；二是補貼醫院費用；三是提高醫生收入；四是讓這種補貼和提高公開化。

且不論這種辦法是不是醫保支付標準這個社會保障功能的職責、這種辦法能不能降低藥價，僅看其存在的問題，也是十分明顯的：

一是涉嫌恢復了中央早就要破除、十九大更是明確要“全面取消”的以藥養醫；

二是涉嫌為醫院施加創收的經濟壓力，使得經濟創收與疾病治療打架；

三是變相認同了現在已經全面推開的取消藥品加成是掩耳盜鈴、弄虛作假、自欺欺人，使之名存實亡。

在醫保支付標準確定，醫院議價后留存歸己，其以藥養醫的性質和原先的藥品15%加成有什么區別？如果要說有結果，只有一個惡果：醫院在醫事費用和財政費用補貼下的藥價名義下降，給同在藥品消費終端市場、需要承擔經營成本、支付人員費用、上交政府稅費和投資者回報的藥品零售企業，帶來了滅頂之災！

難道這樣做就是采取經濟措施，保護醫藥不分？

難道這樣做就是采取經濟措施，消滅藥品零售企業？

沒有了藥品零售企業，或者藥品零售企業統統不再銷售醫保藥品，對醫療保障、健康保障會起到正面推動作用？

答案顯然是否定的！

信息來源：醫藥云端工作室