來源：健康界 作者：秦曉英

在剛剛閉幕的全國兩會上，大部制改革的亮點之一是組建醫保局，這無疑是開辟新時代的一重大舉措，體現了國家進一步深化醫改的決心。

3月25日，由健康界及江蘇省醫保研究會醫院醫保專委會主辦、賽生醫藥（中國）有限公司支持的“醫”“保”聯動與共贏研討會上，江蘇省醫保研究會會長胡大洋表示，未來，在國家醫保局領導下，醫院與醫保都要圍著醫保局的政策轉，圍著醫保基金轉，這是一個趨勢。

江蘇省醫保研究會會長胡大洋

“醫保基金是干什么的，就是用來購買服務的。”胡大洋表示，購買服務包括醫療服務、藥品、耗材等，這是個強大的團購力量，醫保的引領性作用將得到發揮。

現狀 尚待改善

醫改的目標是醫、保、患三方之間建立動態的平衡關系，即患者病有所醫、醫院勞有所獲、醫保收支平衡。

江蘇省人社廳醫保處處長朱曉文表示，目前我國就醫的狀況還有待提高。這具體體現在患者理性就醫理念尚未形成；醫院資源配置不均衡，診療規范還有待進一步完善；醫保基金的壓力逐年增加，配套措施與現存的問題銜接不夠緊密……這些都在催促著相關部門進一步探索醫保支付方式改革。

江蘇 突破創新

近日，江蘇省出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》，明確江蘇省將全面推行總額控制下的多元復合式醫保支付方式。3月，江蘇省最新醫保目錄即將調整出臺。朱曉文表示，本次江蘇改革，重點之一是強調激發醫療機構的內生動力。例如，大力推進按病種付費，建立與分級診療相結合的醫保基金總額管理制度，推廣與分級診療制度相銜接的“總額管理、結余留用”，新增付費病種可單獨計算，不計入當年總額。朱曉文認為，醫保能夠有效調動醫院自我控費的積極性，才是成功。

江蘇省人社廳醫保處處長朱曉文

第二個重點是建立總額控制下的談判協商機制，信息公開和激勵約束機制。超支要合理分擔，按照談判協商機制，醫療機構自身承擔超總額的費用，不再長期掛賬。

此次江蘇改革，文件中將明確支付方式改革方向、支持分級診療。江蘇將選擇一些地區試點，改變原有總控指標，單一醫院轉變為探索一個區域實行總控。同時建立配套機制，包括對醫聯體的績效考核，合理配置內部資源，避免“老大吃肉，基層喝湯”。

進一步加大各地醫保目錄用藥范圍的差距，將給跨省就醫帶來麻煩。朱曉文認為，各地醫保目錄應該逐步向國家統一目錄過渡，逐步縮小差距，最終達成全國統一。目錄的擴大也意味著醫療保障范圍的進一步擴大，以滿足臨床需求為目標，但是國家也要量力而行。醫保目錄控制保障臨床用藥，不是控費，而是防火墻。朱曉文強調，醫保目錄遴選，要堅持專家評審、行政不干預、紀檢全程監督，做到公平公正公開。大范圍地遴選耗時耗力，他建議，建立申報制，使藥物經濟學的作用更好發揮。

江蘇省人民醫院用藥監管有亮點

醫保始終是醫改的一個重要環節，以江蘇省人民醫院為例，醫保管理實踐是一大特色，包括醫保管理的系統、藥品使用的監控和耗材的監控等。其中，醫保監控管理系統遵循費用指標考核結果、科室出院患者費用明細、不同疾病患者費用監控、醫療行為監控管理流程；全院藥品（耗材）使用監控，包括異動藥品（耗材）監控、重點藥品（耗材）、重點科室、重點人員監控。“如果對比上個月，病種沒有明顯的改變，但是用藥突然上升了百分之三十，那么就需要調查藥品使用情況了。” 江蘇省人民醫院副院長占伊揚說。

江蘇省人民醫院副院長占伊揚

在醫保費用信息化管理中，江蘇省人民醫院做到細分醫保身份、考核指標與醫保支付政策直接關聯、住院費用分類管理等。對一般費用、特殊費用下放系統權限至臨床科室、借助信息化手段，實現費用精細化管理，致力于搭建醫院之間、醫院與醫保之間的溝通平臺。

此外，占伊揚還介紹了未來醫院醫保管理的幾個發展方向，包括結合單病種成本測算，實現費用精準管理、DRGs費用精細化管理、及拓展衛生經濟學在醫保實踐中的應用。其中，衛生經濟學概念的引入是江蘇省人民醫院的一大亮點。藥品是否納入醫保目錄主要取決于價格——療效相同的藥品，醫保傾向于價格更低的藥物。但是，有部分價格高的藥品能夠降低并發癥發生率、改善預后等，長遠看對患者生活質量、醫保基金使用效率更具有使用價值。

江蘇省人民醫院引入衛生經濟學概念，使用藥物經濟學原理，通過對同種類臨床用藥的比較，優化院內藥品目錄，保證醫療質量、減輕患者負擔。基于衛生經濟學評價臨床治療方案，規范用藥行為，控制醫保費用，啟用總額預算、醫保智能審核系統，制定最優的臨床路徑用藥范圍。

浙江 多措并舉

用不同的支付方法或形式，來影響醫院的管理和醫生的醫療行為，這是醫保支付方式的精彩之處。浙江省人社廳醫保處處長倪滬平表示，在浙江的推動過程中，醫保支付方式首先是建立復合多元的醫保支付方式。其中，住院費用主要是按病種付費；主要的病例按病種付費和DRGs的付費方式；長期和慢性病住院患者按床日付費；針對基層衛生醫療機構以及二級以上的醫療機構，浙江重點推動按人頭付費；復雜的疾病和門診費用仍舊采用按項目付費。倪滬平表示，浙江省2017年已經確定把日間手術納入醫保的支付范圍，同時還準備推動中醫特色支付方式。

浙江省人社廳醫保處處長倪滬平

醫保支付改革不能回避的就是要加強醫療行為的監管，這是國家機構改革里提出的一項重要職能。倪滬平介紹說，浙江省利用信息化手段，全面推進智能監控系統服務，系統就像醫生背后的“眼睛”，對他們合理用藥和規范化醫療行為進行制約。

倪滬平表示，浙江支付方式改革重點是建立談判機制，形成以醫療機構醫療質量為目標導向的總體購買評價體系。浙江將圍繞控制醫保基金過快增長，減少“大處方”“大檢查”等過度醫療現象，立足三醫聯動，統籌協調，深入完善總額預算管理；力爭“十三五”期間全省醫保基金支出增速下降到10%左右，形成符合“健康浙江”發展方向的復合式醫保支付方式。改革過程中，兼顧患者、醫保、醫院三方利益，確保個人負擔不增加、醫保基金可承受、醫院運行能維持。

信息來源：健康界