人社部發布《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》

日期：2018/4/2

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》要求，重點推行按病種付費，人社部制定發布了《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》。帶你了解——


因地制宜確定醫保付費病種
　　各地應選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟、臨床路徑穩定、綜合服務成本差異不大的疾病開展按病種付費。根據國際疾病分類（ICD-10）、手術與操作編碼系統（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術病種及部分單純性治療項目為主，逐步將日間手術及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費范圍。
　　各地應確定不少于100個病種開展按病種付費。在確定付費病種時，堅持專家論證機制，組織專家對病種名稱、主要治療方式開展論證，確保臨床使用規范有效，標準制定科學合理。《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》為各地開展按病種付費的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎上，根據醫保管理水平和醫療技術發展等實際情況合理確定醫保付費病種范圍。


合理制定醫保付費病種支付標準
　　各地確定按病種付費支付標準時，應充分考慮醫療服務成本、既往實際發生費用、醫保基金承受能力和參保人員負擔水平等因素，結合病種主要操作和治療方式，通過與醫療機構協商談判合理確定。要加強按病種付費的醫療費用管理，監測分析參保人個人負擔，避免費用轉嫁，增加個人負擔。
　　各地要建立醫保付費病種支付標準動態調整機制，根據醫藥價格變化和適宜技術服務應用情況，以及醫保基金運行評估結果，適時調整醫保支付標準，積極防范基金運行風險。


扎實做好費用結算工作
　　各地應將按病種付費納入基金總額預算控制范圍內，根據績效考核情況結果按病種支付標準向定點醫療機構結算費用，引導醫療機構主動控制成本，規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長。
　　建立按病種付費進入和退出機制，完善參保人員申訴處理辦法。


《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》

信息來源：人力資源和社會保障部