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按病種付費(fèi)時(shí)代的真正來(lái)臨，國(guó)家版推薦目錄出爐

日期：2018/3/3

今日（2月26日），人社部發(fā)布《人力資源和社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》，并公布了《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》。


目錄涉及130個(gè)病種，包括膽結(jié)石、內(nèi)外痔、下肢靜脈曲張等常規(guī)治療，亦涵蓋全膝關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換、房室間隔缺損修補(bǔ)等大型手術(shù)。其中骨科病種23個(gè)、腫瘤病種22個(gè)、心臟和血管外科病種16個(gè)，占全部病種的比例超過(guò)45%。


早在2017年初，國(guó)家發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào))，明確規(guī)定“各地二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。”并附上了320個(gè)備選病種。
　　
2017年6月20日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))，部署從 2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；要求各地選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家則選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)。


目前，除西藏外，全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)已發(fā)文，落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳55號(hào)文，細(xì)化省內(nèi)執(zhí)行按病種付費(fèi)的病種數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍和時(shí)間期限。屆時(shí)，多個(gè)病種的臨床診療路徑將全部規(guī)范化，用藥方案按療效確定，超標(biāo)部分醫(yī)保可拒付，這意味著，那些療效不明確，活血通栓類、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類的輔助用藥，將被踢出臨床治療，受到重創(chuàng)。


以下是通知原文：


人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局），福建省醫(yī)保辦：
    
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱55號(hào)文）要求，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，我部在各地已開展按病種付費(fèi)工作和醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚類分析的基礎(chǔ)上，經(jīng)專家論證制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》），現(xiàn)予以發(fā)布并就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
    
一、高度重視推進(jìn)按病種付費(fèi)工作
    
重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)是55號(hào)文提出的改革任務(wù)，對(duì)于健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義。


各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要高度重視，在加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施范圍，提高按病種付費(fèi)的覆蓋面。
    
二、因地制宜確定醫(yī)保付費(fèi)病種
    
各地應(yīng)選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開展按病種付費(fèi)。


根據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項(xiàng)目為主，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費(fèi)范圍。
    
各地應(yīng)確定不少于100個(gè)病種開展按病種付費(fèi)。在確定付費(fèi)病種時(shí)，堅(jiān)持專家論證機(jī)制，組織專家對(duì)病種名稱、主要治療方式開展論證，確保臨床使用規(guī)范有效，標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué)合理。


《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》為各地開展按病種付費(fèi)的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實(shí)際情況合理確定醫(yī)保付費(fèi)病種范圍。
    
三、合理制定醫(yī)保付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)
    
各地確定按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用、醫(yī)保基金承受能力和參保人員負(fù)擔(dān)水平等因素，結(jié)合病種主要操作和治療方式，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判合理確定。要加強(qiáng)按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用管理，監(jiān)測(cè)分析參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，避免費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。
    
各地要建立醫(yī)保付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格變化和適宜技術(shù)服務(wù)應(yīng)用情況，以及醫(yī)保基金運(yùn)行評(píng)估結(jié)果，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，積極防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
    
四、扎實(shí)做好費(fèi)用結(jié)算工作
    
各地應(yīng)將按病種付費(fèi)納入基金總額預(yù)算控制范圍內(nèi),根據(jù)績(jī)效考核情況結(jié)果按病種支付標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。建立按病種付費(fèi)進(jìn)入和退出機(jī)制，完善參保人員申訴處理辦法。
    
五、精心組織實(shí)施
    
各地要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)工作。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)保基金運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用等因素，進(jìn)行綜合分析和研究，周密制定按病種付費(fèi)實(shí)施方案。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好政策宣傳，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好改革氛圍。


做好信息系統(tǒng)改造工作，適應(yīng)按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理需求。充分利用信息系統(tǒng)對(duì)開展按病種付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者人群、病種范圍、病種費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析。


將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按病種付費(fèi)情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免出現(xiàn)推諉患者、分解住院或治療不足等問(wèn)題。


加強(qiáng)與價(jià)格、衛(wèi)生計(jì)生等部門溝通協(xié)調(diào)，做好按病種收費(fèi)和付費(fèi)改革的銜接，充分發(fā)揮協(xié)同作用，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保群眾個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加。
    
各統(tǒng)籌地區(qū)確定的《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》外付費(fèi)病種，需由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門匯總后，于每年12月底前報(bào)我部備案。《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》執(zhí)行過(guò)程中如遇重大問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告我部。
　　 
附件：《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》

人力資源社會(huì)保障部辦公廳

2018年2月7日

信息來(lái)源：醫(yī)藥云端工作室