什么才是更完美的藥品集中采購？
日期：2018/2/14
國家衛計委近日發出關于征求對本委現行政策措施文件排除限制競爭情況意見的函，這是國家衛計委在本系統落實國務院（2016）36號文和發改委〔2017〕1849號文、〔2017〕2091號文的具體措施。筆者以為，衛計系統排除、限制競爭情況最為明顯之處，就在于藥品的集中采購。
藥品集中采購是涉藥醫改中市場影響最大、社會意見最大的一件事，其爭議最大的方面在于部分地區不恰當地用行政強制的方法，排除、限制了正當的市場合法競爭，包括地方保護（對本系統下屬單位）、指定交易、市場壁壘等內容。響應本次的意見征求，筆者認為藥品集中采購的改革應從以下幾方面著手。
只要是合法的市場主體，都應該允許有藥品招投標的準入資格。廢除各種不合規的準入，讓市場在資源配置中起決定性作用。建議可包括：禁止藥品批發企業投標；禁止沒有事先降價若干個百分點的企業投標；禁止沒有按要求返點返利的藥品經營企業配送中標藥品。
招投標是各行各業普遍采用的方法，為什么藥品招投標在業界引起了巨大的反應？關鍵就在于藥品招投標沒能與《招標投標法》相呼應。筆者以為，除非今后藥品集中采購不再采用招投標的方式，否則，必須以《招標投標法》作為招投標的金科玉律。特別是中標價格、中標數量、付款期限，不僅要有禁則，也要有罰則。
只要招投標各方都嚴格遵守《招標投標法》，依法辦事，不以利益作為標準，自定取舍，就不會有差錯。有了差錯，也可以依法糾正。
國辦〔2017〕13號文件明確：“允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯合帶量、帶預算采購。”這應該視作國務院對現行省級藥品集中采購的改革要求。一是明確公立醫院是采購主體；二是認可省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；三是醫院可以直接在這個平臺上采購，不必另覓采購平臺；四是允許醫院聯合采購——即醫聯體（法人聯合體）采購；五是醫院要帶量、帶預算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒有預算的“空手套白狼”。那么，現在各省普遍建立的藥品集中采購中心可以改造成為“為藥品集中采購服務”的平臺。
醫院或醫聯體按照《招標投標法》或《合同法》聯合來集中采購，完全可以形成規模優勢和降價能力。政府部門則應運用行政權力，制定好公正公平的規則，監督各市場主體遵照執行，做具權威性的裁判員。采供雙方若有不服，可以找裁判員申訴，請求裁定。這由政府和醫院的不同職責所決定。
醫院組成醫聯體成為藥品集中采購的主體時，應做到以下幾條：（1）自愿組織、依法組織，簽訂合同來規定各自的權利義務。合同應在招標或談判時向采購對象公開。（2）集中采購的量應當是各參與醫院采購量的總和，也在招標或談判時向采購對象公開。并保證在一個周期內兌現。（3）根據集中采購的量確定的價格，不能再被醫院議價改變。（4）一次采購確定的價格、數量等要素，參與各方保證在一個周期內切實履行。與各方在此外（比如外省）的行為無關。
醫保支付醫保費用，它理應成為采購主體，成為價格確定的一方，這是由它的市場主體權力決定的。所以，醫保經辦機構要和藥品企業談藥品價格，和醫院談醫療服務價格。
病人也支付藥品和醫療服務的費用，但由于信息的不對稱性和支付的不集中性，單個病人無法參與價格談判，所以，就推理醫保經辦機構代行病人的談價權力，成為費用支付者的全權代表。
藥品交易有一個特殊性，就是醫生擁有了解藥品功能、選擇藥品使用、評定藥品療效的專業技術能力，醫院醫生在疾病治療過程和藥品交易過程中的特殊作用，是難以避免的技術自然壟斷。所以，醫院醫生也應是藥品采購主體。
從這個意義上講，最佳的招投標和談判定價，應該是醫保經辦機構聯合醫院成為藥品采購主體。
國家對藥品招投標的中標選擇標準是質量優先、價格合理、性價比適宜但在當前的藥品招投標中，很多地方還是“唯低價是取”。然而，質量不是招出來的，也不是管出來的，質量是生產出來的，這是根本，但憑此一條，并不可以不管質量、只管價格。
在整個藥品的生命周期，設計是對質量水平的選擇，生產是對質量基礎的奠定，流通是對質量不變的保持，監管是對質量合格的監督，而招標則是對質量高低的選擇。各個環節都對質量保證承擔責任。
當前的藥品價格是“虛高虛低并存”，并非全部虛高，已是社會共識。有文章稱：若以品種分類，現在大多數藥品價格虛低，少數藥品價格虛高；若以金額分類，現在大多數藥品價格虛高，少數藥品價格虛低。說明虛高價格的藥品品種不多，但影響醫藥費用卻很大。其中，價格虛高的，基本是獨家藥、專利藥、進口藥、原研藥等缺少競爭的藥；價格虛低的，基本是多家生產、經過多輪競爭的藥。
但是，藥品集中采購往往回避了虛低。在價格虛高虛低并存的狀況下，一味打擊虛高，會造成價格虛低的藥越來越多，藥品短缺現象越來越嚴重。實踐中，買不到藥的后果比因價格虛高而買不起藥更嚴重。所以，必須對涉嫌價格虛高虛低、通過招投標解決不了價格問題的藥品都引入談判機制，作為個案解決。
建議不分基藥、非基藥，凡進行招投標的中標藥品均由中標企業商采購醫院后，在相關政府部門審查合格的配送商名單中直選。
省級藥品集中采購平臺向社會公布合格配送商的配送能力和藥品冷鏈配送情況等數據，作為中標企業選擇配送商的參考依據，并接受社會對其真實性的監督。
明確誰中標誰選配誰負責的原則。中標企業按照藥品集中采購方案對配送的要求，正確選擇和嚴格管理本企業中標藥品的配送商，為采購主體提供全面、可靠的藥品配送服務。中標企業對藥品生產、銷售、配送負全面責任，醫療機構和配送企業不直接發生權利義務關系。
一次依法招投標后，招標方再次招標、投標方再次投標，新確認的品種、數量、價格等當然都應該與前次招投標無關。但現在很多地方規定：如果國內其他省的實際采購價（包括二次議價）低于本省采購價，那么，本省就自動采用那個采購價。筆者以為，這種最低價聯動明顯排除、限制了合法的市場公開競爭。
任何單個產品的成本，都由固定成本和變動成本組成。其中，固定成本與銷售數量有關；變動成本除車間成本外，還與生產地接受地之間的運輸距離、該省該藥品的使用分散程度、該省的疾病譜有關；總成本還與各省經濟發展水平、人民富裕程度、采購數量有關，很難不分省與省的不同情況一律一個價的“最低價聯動”。
國家已對藥品貨款的拖欠情況做出了一些限制性規定，但目前只有禁則還缺少罰則以及更細致的機制性的規定。
十九大報告指出，“要全面取消以藥養醫，建立藥品供應保障機制”。將“破除”改成“取消”，并加了“全面”，難度則在“全面取消”。公開合法的以藥養醫，除了藥品的15%加成外，就是利用拖欠藥款來為醫院籌集和墊付流動資金。
近年來，全國醫藥工業的醫院藥品總欠款均在當年主營收入的10%以上，在當年利潤總額以上，拖欠天數在100天以上。應當采用醫保機構直接支付藥品費用的方式，藥品企業提供藥品、醫院簽收確認、醫保機構支付費用。
這樣一來，錢不從醫院手上過，無論欠款不欠款、無論欠多少、無論欠多久，醫院都不會從中獲得經濟利益上的好處，也就沒有了拖欠藥品貨款的動力和機會，不能也不需要拖欠，這是“減少流通環節、壓縮流通費用、提升流通效率”的機制。
醫院已經通過零差率“破除”了藥品差價這個資金所有權性質的以藥養醫，當然更應該“全面取消”拖欠藥品貨款這個資金占有使用權性質的以藥養醫。
信息來源：醫藥經濟報
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