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什么才是更完美的藥品集中采購(gòu)？

日期：2018/2/10

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委近日發(fā)出關(guān)于征求對(duì)本委現(xiàn)行政策措施文件排除限制競(jìng)爭(zhēng)情況意見(jiàn)的函，這是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在本系統(tǒng)落實(shí)國(guó)務(wù)院（2016）36號(hào)文和發(fā)改委〔2017〕1849號(hào)文、〔2017〕2091號(hào)文的具體措施。筆者以為，衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)排除、限制競(jìng)爭(zhēng)情況最為明顯之處，就在于藥品的集中采購(gòu)。

　　藥品集中采購(gòu)是涉藥醫(yī)改中市場(chǎng)影響最大、社會(huì)意見(jiàn)最大的一件事，其爭(zhēng)議最大的方面在于部分地區(qū)不恰當(dāng)?shù)赜眯姓?qiáng)制的方法，排除、限制了正當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)合法競(jìng)爭(zhēng)，包括地方保護(hù)（對(duì)本系統(tǒng)下屬單位）、指定交易、市場(chǎng)壁壘等內(nèi)容。響應(yīng)本次的意見(jiàn)征求，筆者認(rèn)為藥品集中采購(gòu)的改革應(yīng)從以下幾方面著手。

　　只要是合法的市場(chǎng)主體，都應(yīng)該允許有藥品招投標(biāo)的準(zhǔn)入資格。廢除各種不合規(guī)的準(zhǔn)入，讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用。建議可包括：禁止藥品批發(fā)企業(yè)投標(biāo)；禁止沒(méi)有事先降價(jià)若干個(gè)百分點(diǎn)的企業(yè)投標(biāo)；禁止沒(méi)有按要求返點(diǎn)返利的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送中標(biāo)藥品。

　　招投標(biāo)是各行各業(yè)普遍采用的方法，為什么藥品招投標(biāo)在業(yè)界引起了巨大的反應(yīng)？關(guān)鍵就在于藥品招投標(biāo)沒(méi)能與《招標(biāo)投標(biāo)法》相呼應(yīng)。筆者以為，除非今后藥品集中采購(gòu)不再采用招投標(biāo)的方式，否則，必須以《招標(biāo)投標(biāo)法》作為招投標(biāo)的金科玉律。特別是中標(biāo)價(jià)格、中標(biāo)數(shù)量、付款期限，不僅要有禁則，也要有罰則。

　　只要招投標(biāo)各方都嚴(yán)格遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》，依法辦事，不以利益作為標(biāo)準(zhǔn)，自定取舍，就不會(huì)有差錯(cuò)。有了差錯(cuò)，也可以依法糾正。

　　國(guó)辦〔2017〕13號(hào)文件明確：“允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)（省級(jí)公共資源交易平臺(tái)）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)。”這應(yīng)該視作國(guó)務(wù)院對(duì)現(xiàn)行省級(jí)藥品集中采購(gòu)的改革要求。一是明確公立醫(yī)院是采購(gòu)主體；二是認(rèn)可省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)在藥品集中采購(gòu)中所起的作用；三是醫(yī)院可以直接在這個(gè)平臺(tái)上采購(gòu)，不必另覓采購(gòu)平臺(tái)；四是允許醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)——即醫(yī)聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購(gòu)；五是醫(yī)院要帶量、帶預(yù)算采購(gòu)，不允許簽訂不帶量的采購(gòu)合同，不允許沒(méi)有預(yù)算的“空手套白狼”。那么，現(xiàn)在各省普遍建立的藥品集中采購(gòu)中心可以改造成為“為藥品集中采購(gòu)服務(wù)”的平臺(tái)。

　　醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體按照《招標(biāo)投標(biāo)法》或《合同法》聯(lián)合來(lái)集中采購(gòu)，完全可以形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)和降價(jià)能力。政府部門(mén)則應(yīng)運(yùn)用行政權(quán)力，制定好公正公平的規(guī)則，監(jiān)督各市場(chǎng)主體遵照?qǐng)?zhí)行，做具權(quán)威性的裁判員。采供雙方若有不服，可以找裁判員申訴，請(qǐng)求裁定。這由政府和醫(yī)院的不同職責(zé)所決定。

　　醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體成為藥品集中采購(gòu)的主體時(shí)，應(yīng)做到以下幾條：（1）自愿組織、依法組織，簽訂合同來(lái)規(guī)定各自的權(quán)利義務(wù)。合同應(yīng)在招標(biāo)或談判時(shí)向采購(gòu)對(duì)象公開(kāi)。（2）集中采購(gòu)的量應(yīng)當(dāng)是各參與醫(yī)院采購(gòu)量的總和，也在招標(biāo)或談判時(shí)向采購(gòu)對(duì)象公開(kāi)。并保證在一個(gè)周期內(nèi)兌現(xiàn)。（3）根據(jù)集中采購(gòu)的量確定的價(jià)格，不能再被醫(yī)院議價(jià)改變。（4）一次采購(gòu)確定的價(jià)格、數(shù)量等要素，參與各方保證在一個(gè)周期內(nèi)切實(shí)履行。與各方在此外（比如外省）的行為無(wú)關(guān)。

　　醫(yī)保支付醫(yī)保費(fèi)用，它理應(yīng)成為采購(gòu)主體，成為價(jià)格確定的一方，這是由它的市場(chǎng)主體權(quán)力決定的。所以，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要和藥品企業(yè)談藥品價(jià)格，和醫(yī)院談醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　病人也支付藥品和醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，但由于信息的不對(duì)稱性和支付的不集中性，單個(gè)病人無(wú)法參與價(jià)格談判，所以，就推理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代行病人的談價(jià)權(quán)力，成為費(fèi)用支付者的全權(quán)代表。

　　藥品交易有一個(gè)特殊性，就是醫(yī)生擁有了解藥品功能、選擇藥品使用、評(píng)定藥品療效的專業(yè)技術(shù)能力，醫(yī)院醫(yī)生在疾病治療過(guò)程和藥品交易過(guò)程中的特殊作用，是難以避免的技術(shù)自然壟斷。所以，醫(yī)院醫(yī)生也應(yīng)是藥品采購(gòu)主體。

　　從這個(gè)意義上講，最佳的招投標(biāo)和談判定價(jià)，應(yīng)該是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合醫(yī)院成為藥品采購(gòu)主體。

　　國(guó)家對(duì)藥品招投標(biāo)的中標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理、性價(jià)比適宜但在當(dāng)前的藥品招投標(biāo)中，很多地方還是“唯低價(jià)是取”。然而，質(zhì)量不是招出來(lái)的，也不是管出來(lái)的，質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，這是根本，但憑此一條，并不可以不管質(zhì)量、只管價(jià)格。

　　在整個(gè)藥品的生命周期，設(shè)計(jì)是對(duì)質(zhì)量水平的選擇，生產(chǎn)是對(duì)質(zhì)量基礎(chǔ)的奠定，流通是對(duì)質(zhì)量不變的保持，監(jiān)管是對(duì)質(zhì)量合格的監(jiān)督，而招標(biāo)則是對(duì)質(zhì)量高低的選擇。各個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)質(zhì)量保證承擔(dān)責(zé)任。

　　當(dāng)前的藥品價(jià)格是“虛高虛低并存”，并非全部虛高，已是社會(huì)共識(shí)。有文章稱：若以品種分類，現(xiàn)在大多數(shù)藥品價(jià)格虛低，少數(shù)藥品價(jià)格虛高；若以金額分類，現(xiàn)在大多數(shù)藥品價(jià)格虛高，少數(shù)藥品價(jià)格虛低。說(shuō)明虛高價(jià)格的藥品品種不多，但影響醫(yī)藥費(fèi)用卻很大。其中，價(jià)格虛高的，基本是獨(dú)家藥、專利藥、進(jìn)口藥、原研藥等缺少競(jìng)爭(zhēng)的藥；價(jià)格虛低的，基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過(guò)多輪競(jìng)爭(zhēng)的藥。

　　但是，藥品集中采購(gòu)?fù)乇芰颂摰汀Ｔ趦r(jià)格虛高虛低并存的狀況下，一味打擊虛高，會(huì)造成價(jià)格虛低的藥越來(lái)越多，藥品短缺現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。實(shí)踐中，買不到藥的后果比因價(jià)格虛高而買不起藥更嚴(yán)重。所以，必須對(duì)涉嫌價(jià)格虛高虛低、通過(guò)招投標(biāo)解決不了價(jià)格問(wèn)題的藥品都引入談判機(jī)制，作為個(gè)案解決。

　　建議不分基藥、非基藥，凡進(jìn)行招投標(biāo)的中標(biāo)藥品均由中標(biāo)企業(yè)商采購(gòu)醫(yī)院后，在相關(guān)政府部門(mén)審查合格的配送商名單中直選。

　　省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)向社會(huì)公布合格配送商的配送能力和藥品冷鏈配送情況等數(shù)據(jù)，作為中標(biāo)企業(yè)選擇配送商的參考依據(jù)，并接受社會(huì)對(duì)其真實(shí)性的監(jiān)督。

　　明確誰(shuí)中標(biāo)誰(shuí)選配誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則。中標(biāo)企業(yè)按照藥品集中采購(gòu)方案對(duì)配送的要求，正確選擇和嚴(yán)格管理本企業(yè)中標(biāo)藥品的配送商，為采購(gòu)主體提供全面、可靠的藥品配送服務(wù)。中標(biāo)企業(yè)對(duì)藥品生產(chǎn)、銷售、配送負(fù)全面責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)不直接發(fā)生權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

　　一次依法招投標(biāo)后，招標(biāo)方再次招標(biāo)、投標(biāo)方再次投標(biāo)，新確認(rèn)的品種、數(shù)量、價(jià)格等當(dāng)然都應(yīng)該與前次招投標(biāo)無(wú)關(guān)。但現(xiàn)在很多地方規(guī)定：如果國(guó)內(nèi)其他省的實(shí)際采購(gòu)價(jià)（包括二次議價(jià)）低于本省采購(gòu)價(jià)，那么，本省就自動(dòng)采用那個(gè)采購(gòu)價(jià)。筆者以為，這種最低價(jià)聯(lián)動(dòng)明顯排除、限制了合法的市場(chǎng)公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。

　　任何單個(gè)產(chǎn)品的成本，都由固定成本和變動(dòng)成本組成。其中，固定成本與銷售數(shù)量有關(guān)；變動(dòng)成本除車間成本外，還與生產(chǎn)地接受地之間的運(yùn)輸距離、該省該藥品的使用分散程度、該省的疾病譜有關(guān)；總成本還與各省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民富裕程度、采購(gòu)數(shù)量有關(guān)，很難不分省與省的不同情況一律一個(gè)價(jià)的“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”。

　　國(guó)家已對(duì)藥品貨款的拖欠情況做出了一些限制性規(guī)定，但目前只有禁則還缺少罰則以及更細(xì)致的機(jī)制性的規(guī)定。

　　十九大報(bào)告指出，“要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，建立藥品供應(yīng)保障機(jī)制”。將“破除”改成“取消”，并加了“全面”，難度則在“全面取消”。公開(kāi)合法的以藥養(yǎng)醫(yī)，除了藥品的15%加成外，就是利用拖欠藥款來(lái)為醫(yī)院籌集和墊付流動(dòng)資金。

　　近年來(lái)，全國(guó)醫(yī)藥工業(yè)的醫(yī)院藥品總欠款均在當(dāng)年主營(yíng)收入的10%以上，在當(dāng)年利潤(rùn)總額以上，拖欠天數(shù)在100天以上。應(yīng)當(dāng)采用醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接支付藥品費(fèi)用的方式，藥品企業(yè)提供藥品、醫(yī)院簽收確認(rèn)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

　　這樣一來(lái)，錢(qián)不從醫(yī)院手上過(guò)，無(wú)論欠款不欠款、無(wú)論欠多少、無(wú)論欠多久，醫(yī)院都不會(huì)從中獲得經(jīng)濟(jì)利益上的好處，也就沒(méi)有了拖欠藥品貨款的動(dòng)力和機(jī)會(huì)，不能也不需要拖欠，這是“減少流通環(huán)節(jié)、壓縮流通費(fèi)用、提升流通效率”的機(jī)制。

　　醫(yī)院已經(jīng)通過(guò)零差率“破除”了藥品差價(jià)這個(gè)資金所有權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)，當(dāng)然更應(yīng)該“全面取消”拖欠藥品貨款這個(gè)資金占有使用權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)。