倒計時！“兩票制”全國落實，國家要統一“兩票”界定
日期：2017/12/23
還有兩周，“兩票制”將推行全國。與今年1月國家版試行方案“兩票”界定相左的地方“兩票制”執行方案，正陸續被約談，暫停，或直接修正。
健識君獲悉，國務院醫改辦已牽頭組織“兩票制”全國推行的概念厘清和實施條款完善工作，經過醫改領導小組聯席會議后，國家版《在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》將正式出臺。
除偏遠地區藥品配送的地域差異外，省級版“兩票制”執行方案，需要對照國家意見，對“兩票”界定進行統一和完善。
“兩票制”首發于2007年《廣東省醫療機構藥品陽光采購實施方案(征求意見稿)》，但受到30多家企業聯名抵制，不了了之。
作為“醫改先鋒”，《福建省2014年醫療機構藥品集中采購實施意見》提出，完善配送制度，嚴格實行“兩票制”政策，在全國率先探索“落地”。
國家層面正式提出“兩票制”，是2016年4月,國務院常務會審議《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，提出在綜合醫改試點省份和公立醫院綜合改革試點城市推行“兩票制”。
2016年7月19日，八部委聯合印發《2016年糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作要點》，明確要在11個綜合醫改試點省，和200個公立醫院綜合改革試點地區的藥品、耗材采購中實行“兩票制”。
“兩票制”的執行，涉及到海量的票據核驗，貫穿生產企業、代理商、批發商、配送商、醫院，究竟由哪個部門牽頭？一度成為部委之間爭議和業界猜測的焦點。
2016年10月，響應國務院《深化醫改2016年重點工作任務》部署，安徽成為首個在全省執行“兩票制”的綜合醫改試點省份，由省食藥監局牽頭落實。
是月底(2016年10月29日)，國家食藥監總局副局長吳湞在醫藥企業家年會上，直言藥監部門要堅定推行“兩票制”，并聲稱：全國不到2萬億的藥品市場，1.2萬家藥品批發企業，鼓勵前100強“做大”，其他上萬家中小藥商、藥品銷售人員，將被淘汰。
2016年底，與國家衛計委體改司合署辦公的國務院醫改辦頻頻召集多方溝會，研討國家版“兩票制”試行方案 。“兩票”界定，成為各方博弈焦點，誰算誰的子公司? 哪些藥品總代可視為生產企業？藥品流通江湖，大咖對弈，“龍頭”與“地頭蛇”混戰，市場格局如何調整？可謂差之毫厘，失之千里。
2017年1月9日，靴子終于落地。
由國務院醫改辦牽頭，國家衛計委、國家食藥監總局等8部委聯合發布《在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》
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試行版國家《意見》，對“兩票”做出框架性的統一界定——
“兩票”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。
這些情況不算一票
藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業(集團)藥品的全資或控股商業公司、境外藥品國內總代理可視同生產企業，但全國范圍內僅限1家商業公司、1家全國總代理，且加價需控制在一定范圍內。
藥品流通集團型企業內部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多只允許開一次發票，且加價須控制在一定范圍內。具體加價率由各省(區、市)規定。
允許多開一張票的范圍還包括：為特別偏遠、交通不便的鄉(鎮)、村醫療衛生機構配送藥品，允許藥品流通企業在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應。
靴子落地，塵埃四起。
對于“兩票制”的推廣執行，國務院醫改辦希望中央統籌，全國統一。試行《意見》發布當天，國務院醫改辦專職副主任梁萬年公開表示：“兩票制”執行過程中，特殊情況的口子不能撕得越來越大，否則會走樣；要在全國范圍內杜絕“四票”。
(詳見>>《兩票制落地“強硬”：中央要統一地方!查稅風暴將席卷全國!》)
特別是在對“不算一票”的特殊情況界定上。梁萬年表示，“特別偏遠地區”那些由各地視情況而定，即便如此，邊遠地區除鄉鎮、村級醫療機構外，縣級以上公立醫療機構，必須要堅定落實“兩票制”。
但，與其他醫改政策類似，涉及的利益相關方越多，地方政府的想法和實際執行，也各具特色。
健識君梳理，自2016年10月安徽省執行“兩票制”以來，除港澳臺地區外，全國31省、直轄市、自治區均已發布“兩票制”實施方案或轉發國家版實施意見，明確執行“兩票制”時間表。國家醫改辦體改司統計，目前，全國已有至少2/3的城市在公立醫院藥品采購中，執行“兩票制”。
翻至文末，看“兩票制”央地推行最全盤點
然而，多地的實施方案，對“不算一票”的界定，都有微妙的主動創新。
最乍眼的，是重慶、云南、廣西三省(直轄市、自治區)，將國家《意見》中“境外藥品的國內總代理視為生產企業”條款，擴展為“境(內)外藥品的國內總代理，視為生產企業”。
寧夏，則開全國先河，將藥品生產企業授權的寧夏(省級)總代，也暫視為藥品生產企業。
北京、河北、山東、河南、陜西等省(直轄市)，均在實施方案中，強調對短缺藥品可做特殊處理，暫不執行“兩票制”...
對于“五花八門”的地方情況，今年下半年起，國務院醫改辦陸續對一些省份進行約談。
10月下旬，重慶市衛計委等九部門聯合發布《關于調整重慶市公立醫療機構藥品采購兩票制實施方案(試行)有關條款的通知》，一個“內”字之差，取消了境內藥品國內總代可視同生產企業的“特權”。
11月，云南對“兩票制”實施方案做出類似調整， 暫停對“境內藥品國內總代視為生產企業”。
12月，國務院醫改辦相關負責人在“2017中國醫改傳播高峰論壇”上，這樣總結“兩票制”推行過程中，遇到的情況和困難
上述負責人提到“新情況”，聚焦在今年10月初，中辦、國辦聯合印發的《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》中，特別強調要建立的“上市許可持有人”制度，證、廠分離成為趨勢。
而流通企業代表認為，在上市許可持有人制度下，境內藥品的國內總代理，也將是大勢所趨。如果這種情況下，“國內總代”也算一票，顯然與國家鼓勵本土創新藥加快臨床轉化的政策方向“矛盾”。
對此，國務院醫改辦這位負責人坦言，對“上市許可(持有)人”等改革中遇到的新情況，國家的“兩票制”政策要進一步細化，做出統一規定，明確執行路徑。
同時，這位負責人也強調，兩票制，清理的是藥品購銷領域的中間環節過多、(走)過票、加價等亂象。因此，“兩票”，指的是購銷發票，不是物流發票。也就是說，配送可以開配送發票、服務可以開服務發票，并不涉及“兩票制”中的任何一票。所謂一些高值醫用耗材因涉及服務、維修等事項，很難執行“兩票制”的疑慮，并不存在。
如果，生產企業直接指定配送企業，將藥品配送到醫療機構，并向流通企業支付勞務費、配送費，就是“一票制”。
其實，早在試行版的國家“兩票制”實施意見中，就已鋪墊了“鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貸款。”浙江、福建等省份，也開始力推“一票制”。
“兩票制”試行一年，雖然問題還有“一籮筐”，但在規范藥品流通秩序，透明藥品價格;治理藥品流通領域亂象，打擊藥商非法掛靠、走(過)票、商業賄賂、偷逃稅款等違法行為方面，成效顯著。
首先，藥品的層層代理大幅減少。據國務院醫改辦統計，過去，在藥品集中采購平臺上，70%到80%的藥品，都是代理商拿著；現在，基本都是生產企業直接投標、談判。
其次，CFDA副局長的“豪言”正在成真，大批中小藥商，或淘汰退出市場，或轉型配送企業，或被大的藥品批發企業(集團)兼并。
今年11月，商務部流通秩序司印發的《2017年上半年藥品流通行業運行分析及發展趨勢預測》顯示
今年上半年，主營業務收入前100位的藥品批發企業，占同期全國醫藥市場總規模的70.1%，同比上升3.4個百分點；其中，中國醫藥集團、華潤醫藥商業集團、上海醫藥集團、九州通醫藥集團4家龍頭企業主營業務收入占同期全國醫藥市場總規模的37.5%，同比上升1.6個百分點；22家區域龍頭企業主營業務收入占同期全國醫藥市場總規模的20.3%，同比上升0.8個百分點。
安徽省食藥監局局長徐恒秋介紹，安徽執行“兩票制”一年，省內33家藥品批發企業因自身經營條件無法達到“兩票制”要求，陸續、主動申請歇業；省內外10余家集團型企業在安徽進行兼并重組。
在藥品流通領域，強者愈強已是趨勢，CFDA、國家衛計委多位官員在不同場合表態，若兩票制全面推行，全國1.2—1.3萬家藥品批發企業，將優勝劣汰至2000～3000家左右。
和醫藥分開、醫保支付改革等備受矚目的醫改政策一樣，“兩票制”，不是降低虛高藥價的神丹妙藥，卻也一路披荊斬棘，逐漸在復雜的醫藥利益博弈中，站穩腳跟，在自我修正和蛻變中，逐漸發力，主宰局面。
2018，“兩票制”全國落實已是大勢所趨，正式版《在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》即將面世。
未來已來，藥品流通中間環節加速削減，生產企業還需要代理商嗎？或是只需要配送商？這，是個問題。
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信息來源：健識局
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