9月30日，一個全國所有公立醫院難以忘懷的日子，在我國實行60多年的藥品加成政策在這一天正式退出歷史舞臺。對于醫院而言，一個充滿挑戰與機遇的時代粉墨登場。
十九大報告中，習近平總書記再次提出，要全面取消以藥養醫。“對于醫院管理者而言，抱怨無用，適應改革當屬首要任務。”鎮江市第一人民醫院黨委書記、院長朱夫坦言，實現藥占比從40%左右降至將近25%的目標，需要經歷陣痛。
后零差率時代，公立醫院如何鋪路？中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰指出，醫療服務價格調整與藥品集中采購改革需要跟上，而醫務人員薪酬制度與績效考核機制改革應緊隨其后。
醫療服務價格調整小步快走，財政補貼壓力山大，醫院如何多措并舉地自行消化損失，考驗著醫院管理者的運營能力。重塑藥師職能、利用DRG實現醫院精細化管理、發展多種健康服務業態......醫院各有“小妙招”。
利潤變成本 “用活”藥師
正如江蘇省人民醫院黨委書記王虹所言，取消藥品加成，藥師首當其沖。“失去創收能力，藥師認為，醫院會將其邊緣化。”王虹強調，只要醫院在分配的時候不將其看作成本單元，藥師就能夠安心地投入到醫改中。“通過督促合理用藥、點評處方，藥師還可以為醫院帶來可觀效益。”
“既然藥劑科由原來的利潤中心變為成本中心，就必須加以控制。”朱夫建議，從醫院角度出發，醫院應該按照規則使用藥品，對大處方等行為加以管制；規范藥品采購管理，打擊藥品回扣行為；將藥品使用情況嵌入臨床路徑管理；對醫生及患者進行宣教，使其對藥師具備全新認識。
同時，藥師也應主動求“變”。朱夫直言，“藥師應該從過去的被動狀態轉為主動管理藥品。”例如，藥師可以對門診醫生開具的處方進行重新評估，從劑量、品種等方面指導門診患者用藥；藥師還可以參與到臨床工作中，通過參與會診、病例討論、診療方案制定等方式，為住院患者提供用藥指導。
北京朝陽醫院理事長封國生分享了該院的藥學改革模式——重塑藥師角色。2012年，北京朝陽醫院開始處方點評工作；2013年，創建臨床藥師外科工作模式；2014年，改革藥師績效；2015年開辦精準用藥門診；2016年開始處方前置審核。
創建藥事管理“朝陽特色”，宏觀層面，該院通過監測藥占比、次均藥費、抗菌藥物使用率與使用強度、藥品用量等指標動態監測合理用藥行為；微觀層面，該院開展門急診處方點評、抗菌藥物專項點評、病區專項點評等。
將藥學服務前移，從事后走向實時，北京朝陽醫院在全國首創處方前置審核模式。據封國生介紹，該院每日開具近萬張處方，每張處方從醫囑開出到干預結束平均時長為3.04s，需要深入溝通（>1min）比例小于1%，機器完成99%，藥師完成1%。
用“活”藥師的同時，部分醫院開啟藥房托管模式：通過協議形式，把醫院藥房交付給醫藥經營企業管理。“藥房托管僅僅是供應鏈改革中的一部分，存在一定風險。”朱夫認為，一方面，藥房托管方希望多賣藥；另一方面存在質量風險。
朱夫更看好供應鏈整體改革。他認為，藥企采購成本比醫院低很多，公司采購價格與醫院采購價格不同，所有公司對供應鏈實行招標價格，遠遠低于醫院采購價格，“供應鏈改革與兩票制休戚相關。”
以病種為工具 構建精細化管理體系
“醫院是時候由過去的粗放型管理狀態，進階到精細化管理了。”朱夫強調，公立醫院院長多為醫生出身，缺乏專業運營能力，長期不重視醫院運行成本、耗材管理等經濟行為。如今，改革倒逼著醫院加強經濟、運行、質量和行政管理，以構建起精細化管理體系。
實現精細化管理，北京朝陽醫院以病種管理為導向。“病種的評價管理是醫院管理的核心。”封國生介紹道，該院依托信息化建設，通過醫療大數據的提取、整合與分析，以病種管理為導向，以醫務人員評價管理為主體，建立醫院運行管理檢測與醫院運營成本控制相結合的精細化管理。
首先，該院制定了精細化管理指標與考核指標權重。據封國生介紹，該院現行指標包括醫療、運營、科教、滿意度四個方面，約320個指標，從質量、效率、效益、難度、缺陷五個維度進行評價。
在病種指標方面，從綜合、質量、效率、效益四個維度進行評價，具體包括患者總數、并發癥發生率、死亡率、平均住院日、術前住院日、病種成本等指標。將病種難度、質量、效率、效益和缺陷賦予不同權重，對醫師臨床業務能力進行綜合評價。
利用大數據分析，尋找管理切入點，北京朝陽醫院建立了床位、術前住院日、平均住院日、醫師、醫保和經營等多個管理模型，為醫院管理決策、運營決策提供支持。
經過實踐，北京朝陽醫院以病種為核心的精細化管理結出了碩果。該院以病種為切入點，利用綜合得分對同職稱醫師橫向對比，利用病種得分對同一病種下的同職稱醫師進行縱向排隊，全方位評價醫師業務能力。
此外，北京朝陽醫院還對醫師團隊評價進行了初步探索。通過主診組間、組內的病種及醫師指標分析比較，形成對于主診組病種結構、人員結構、業務能力、運行機制的初步評估。發現差距之后，引導主診醫師調整業務及人力結構，加強組員培訓，提高病種質量，激活組內運行效率。
通過病種直接可控成本測算，及時監控病種成本，分析成本管理問題，指導科室壓縮成本空間，指導病種發展方向。封國生解釋道，通過實時獲取并計算病種成本數據，可以及時了解自身成本狀況，為管理策略調整提供依據。
從病種視角，分析成本構成要素變化對醫院經濟活動的影響，有助于挖掘費用管理中的問題。通過成本測算，幫助科室找到成本控制方向和盈虧平衡點，指導科室改善經營。通過綜合病種成本、治療水平、效率等因素，評價病種對醫院的貢獻，進而適時調整病種的發展方向，使醫院始終處于快速發展的軌道上。
打造多業態服務模式
除了發揮藥師作用為醫院創收、加強醫院精細化管理外，朱夫認為，醫院還可以通過其他舉措增收。例如，將藥品、耗材供應鏈由過去的斷裂狀態打通，將庫房管理人員交由專業公司進行管理，減少人工成本；發展其他健康產業，鎮江市第一人民醫院通過發展健康體檢、慢病管理等，獲取了一部分收益；在績效考核上加強財務管理，在經濟運行上引導醫生少開藥等。
西安交通大學附屬第一醫院院長施秉銀曾算過一筆賬，如果醫院年營收額在30億元左右，藥品收入大約占到12億元，利潤則為1.8億元。實行零差率后，如果按照80%通過醫療服務價格調整進行彌補、10%依靠財政補貼、10%醫院自行消化的比例計算，那么醫院需要承擔1800萬元的損失。
而施秉銀的破題思路，與朱夫異曲同工。西安交大一附院成立了醫院公司，將科研成果進行轉化。“取消藥品加成造成的損失，完全可以通過這家公司掙回來。”施秉銀補充道，醫院公司還收購了一家月子會所，收購了醫院里所有的公車，對外運營的同時，還為醫院內部提供服務。
這一路徑得到了政府部門的回應。安徽省衛計委巡視員趙東表示，實行零差率之后，為彌補醫院損失，該省支持發展新型健康業態。“公立醫院應該積極主動地去尋找市場，主動建立新生業態。”
取消藥品加成，僅僅是全面取消以藥養醫的第一步，目前改革尚未到位，仍需縱深推進。一方面，醫療服務價格改革調整項目較少，幅度較小，沒有真正體現醫務人員勞務價值。在第二屆中國醫院能力建設與發展大會上，北京市衛計委主任雷海潮表示，北京醫改的未來重點工作之一是繼續延伸調整醫療服務價格，并與發改委進行聯合測算。
此外，為了將取消以藥養醫的政策落實到醫務人員身上，關于出臺薪酬制度改革與績效調整等方案的呼聲持續高漲。雷海潮表示，接下來，人事薪酬制度改革與績效調整方案將成為北京醫改的主要發力方向。
以管窺豹，北京醫改未來規劃正是全國醫改大工程的縮影。落實醫療服務價格改革政策、開展公立醫院薪酬制度改革試點等醫藥分開組合拳，已被國務院列如深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務。
信息來源：健康界
