國家談判后，地方醫保談判準入的藥品報銷歷史還延續嗎？
日期：2017/8/15
國家醫保目錄談判結果已經出來半月余，討論熱度在逐漸冷卻，然而小編對未來執行細則愈加感興趣，國家目前也未有進一步指示，因此梳理信息做幾點分析，希望能起到拋磚引玉的效果，傾聽來自業內大拿的聲音。
國家藥品目錄談判早在2009年國家醫保目錄調整時，就響應著《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的號召被提了出來，翻出來那一年的調整方案，有如下一段描述：
這一機制的實施落地，一等就是8年。雖然等待的時間如此之長，但是此次談判結果是成功的，36個藥品談判進入目錄，成功率達到81.8%，與2016年平均零售價相比，談判藥品的平均降幅達到44%，最高的達到70%，如此高的議價能力，可見國家醫保部門做足了功課。
說到這里，不得不提地方醫保部門對準入談判的探索，這些探索給國家醫保部門提供了最切身的經驗。回顧一下近年來地方談判的情況，可以發現談入產品多數為靶向藥品和罕見病藥品，而慢病藥品相對較少，這是由于慢病藥品大多在醫保目錄內已經有同類產品，對于地方醫保部門來說，開展談判需要迫切解決的是患者用藥的雪中送炭，而非錦上添花，靶向藥品和罕見病藥品的相對不可替代性才是迫切將其納入報銷范圍的原因所在。而國家本次談判的一些慢病產品，多為獨家產品，價格高于同類，不適宜直接納入目錄，因此通過談判降低價格至同類產品水平。
地方談判準入藥品一窺
根據地方政府部門公開文件不完全統計（除伊馬替尼和曲妥珠單抗，其他品種統計省市/地市僅為浙江、湖南、山東、上海、成都、深圳、佛山、青島、江西）
此類產品的特點一方面是上市時間長、仿制品已上市造成價格競爭。典型的如伊馬替尼。
伊馬替尼的仿制品最新在江西的中標價達到了單片14.05元，這且不是全國最低中標價。（小程序：正大天晴甲磺酸伊馬替尼最新中標價格）
伊馬替尼在進入17版目錄前，已經在19個省可以報銷，毫無疑問，諾華腫瘤在格列衛上展現出了強大的市場準入能力，而陸勇案引起的廣大社會關注，從某種意義上來說也對本產品的醫保準入產生了一定的積極影響。很多慢粒患者當初尋求印度版伊馬替尼的原因就在于醫保報銷和價格，而格列衛雖然有著一系列慈善活動，但價格仍然比較昂貴。仿制品的上市有望進一步降低患者的治療費用，最新的數據顯示，伊馬替尼的仿制品最近在江西的中標價僅為14.05元/片，直接將靶向藥物的價格拉至和傳統化療接近的價格，直接進入目錄也是理所應當的。
另一方面，如果整體費用和之前進入目錄的產品比較接近，即使是獨家產品，也有直接進入目錄的可能，如巴利昔單抗、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白、抗人T細胞兔免疫球蛋白這3個移植抗排異的產品。
此類產品的特點是價格相對同類較貴，而暫時沒有仿制品上市。典型的如曲妥珠單抗。曲妥珠單抗從銷售數據上來看，是目前國內銷售額最高的靶向產品，和伊馬替尼一樣，諸多省市單獨專門為這兩個品種出了文件，在全國很多地方實現了醫保報銷。而本次曲妥珠單抗卻沒有直接進醫保，一方面無疑是因為獨家身份和價格昂貴，另一方面，HER2靶點目前國內雖然在研產品較多，但是實際上市的也就赫賽汀和泰立沙（靶點是EGFR+HER2）。
如果是上市產品比較多的靶點，那么在準入時毫無疑問就是刺刀見紅了，比如熱門靶點EGFR，本次2個衛計委談判的產品得以直接進入目錄，而厄洛替尼進行了談判。
三個同靶點同適應癥的替尼各自經歷了衛計委談判和人社部談判
此三個替尼一直競爭激烈，在地方上的報銷數量齊頭并進，都進入了7-8個地區。厄洛替尼2015年樣本醫院銷售額同比降低13.8%，在其他二者通過國家談判降價后市場進一步退縮，所以這一次國家醫保談判肯定是勢在必得了。從日治療費用上看，吉非替尼和厄洛替尼都是一日一次，埃克替尼一日三次日費用實際為198.6元，相差不是很大。可以看出，升級版的厄洛替尼談判時間晚于其他二者，但從降幅來看是最大的，而且從日治療費用來看已經是最便宜的了。
此類產品的特點一方面是競爭激烈，而降價的動力不足。典型的如西妥昔單抗、英夫利西單抗，這兩個產品在地方準入的數量都不算少，納入國家醫保談判范圍本身也不是容易的事。比起無緣談判的產品來說，應該說，能進入談判就意味著產品是有一定的市場份額和專家支持度的。但無奈2個產品同類都有直接進入目錄的產品。EGFR前有吉非替尼和埃克替尼直接進入目錄，同時又有厄洛替尼和尼妥珠單抗在進行談判，在這種情況下，西妥昔單抗降價的壓力毫無疑問是巨大的。TNF-α前有重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白直接進入了目錄，雖然英夫利西單抗在考慮到慈善的情況下，療程費用和前者是比較接近的，然而限克羅恩病的這種病種限制，可以說直接給談判打上了失敗的符號。
另一方面，有些產品在長遠的策略制定上來看就有些失誤了。罕見病用藥波生坦，在地方準入的數量應該說是比較多的，而且在肺動脈高壓治療方面，PDE5類國內都沒適應癥，伊洛前列素又是個準退市的狀態，波生坦的地位是比較穩固的。然而，該產品2016年初專利到期時先行主動降價80%，這種史無前例的降價行為談判前就有人認為不符合產品價格周期和行業價格規律。談判時，最終在政府談判方的進一步降價要求下，談判失敗，最終苦的還是國內的肺動脈高壓患者。
此類產品一方面是一些價格相對比較昂貴，同類產品又已在目錄的產品。比如同樣是TNF-α，世界第一銷量藥品阿達木單抗、以及依那西普，雖然之前在一些城市有過成功談判的例子，但是整體市場份額并不大，在本次談判中也沒有獲得專家支持。
另一方面是一些產品上市時間較晚，從產品的分類來說屬于比較新的一代，當然價格也是非常昂貴的，由于市場份額小，而專家知曉率都不見得足夠，所以也沒有進入談判。
從以上情況看，地方談判準入和列入國家談判的關系雖然不是完全正向，依舊可見表格里的報銷地區自上而下密度在遞減。不同之處在于，各地區不需要兼顧發達和欠發達地區的基金壓力差異，除了議價能力本身較弱的客觀因素，對降價的硬性需求并不是特別強烈，納入了更豐富的產品。
在本次國家談判之前，地方政府的醫保談判準入在政策方面是比較模糊或者籠統的，雖然在上文提及的十二五醫改規劃《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、09年醫保目錄執行通知、《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》等文件上有傳達近似的精神，然而國家自身并未開展談判，也沒有指導性的意見，患者用藥需求得不到與時俱進的滿足，地方談判算是應運而生。
所以，在這種模糊的政策背景下，具體到每個地區，藥品談判的背景、潛在推動者、資金來源和機制也有所不同，因此所叫名字也各有區別，如浙江省、湖南省、佛山市將藥品納入大病保險報銷體系，由大病保險基金出資，覆蓋所有參保人，命名為大病保險特殊藥品報銷目錄；而深圳和成都可以稱作重大特疾病特殊藥品補充醫療保險，參保人員自愿參與，需額外繳納一定的小額費用（深圳20元、成都區別參保人身份按比例繳納），其余大部分由政府補貼（財政或者醫保基金）。
那么，地方談判的形式在未來是否還可以延續呢？
從本次談判的嚴格程度來說，延續地方談判藥品的報銷，對于降價進入目錄的36個藥品，是不公平的。拿曲妥珠單抗來看，在此次談判前，根據不完全統計，已經在全國12個省市可以報銷，可以報銷的省市在很大可能性上是銷量的主要來源，接受64.8%的降價幅度以價換量是不是點虧了？ 所以，將談判失敗的產品排除出地方醫保目錄，從一定角度上意味著程序正義。
據悉，人社部在最近的一次全國醫保目錄工作溝通會上，明確的提出各省市不得再將未談入的8個品種納入醫保目錄，并且有可能會擬一份有關執行落地的要求至各省。而各省的方案也出了十余，除了在談判前就已經出臺方案的省份，其他省市已經確定了不再納入。
如此以來，對于前文提及的三個談判失敗品種，打擊更大了，由于這3個產品之前實現了數個地區的報銷，這意味著目前可以報銷的地區變成了無法報銷，未來幾年內也再沒有機會。如果早知是這樣的結果，是否直接拒絕談判，或者咬牙降價會是更好的策略？
然而事實上，本次省級增補的調入名額限定為291個，目前因為上一次調整數目超額、三保合一目錄合并品種增加等等，有的省份未調已超，有的剩余名額很少，加之地方談判產品大多價格昂貴，患者數寡，在地方目錄評審中分科不細的情況下并不能占到什么優勢，進入目錄的難度巨大。
那么，地方談判一定就沒有機會了么？
在政策角度上，國家雖未規定可以繼續地方談判，但也并不曾明令禁止。從基金管理角度來說，即使是同一個省，不同統籌地區的經濟也會有一定的差異，經濟較發達的地區通過談判的方式將相對昂貴一些的藥物納入報銷范圍，從患者的角度上說，減輕了負擔；從社會的角度上說，緩解了因病致貧返貧的情況。特別是一些罕見病藥物，從患病人群數量上來看，并不會對基金產生過多的負擔，如前文提及的波生坦以及伊米苷酶等產品，屬于用藥延續性強的救命藥品，一旦不能報銷，患者無力負擔，會產生一定的社會負面影響。
之前，國家也在征求關于醫保目錄動態調整的意見，其實未來或許可在一些經濟發達地區先行試點，依據藥物經濟學證據，對一些比較昂貴的藥物實行動態調整。如出現療效更好，經濟性更佳的產品，現有產品也可以及時調出，從而實現更好的管理醫保基金的目的。在方式上，前文提及的由個人額外繳納一定金額結合政府出資的機制創新，引導商險主導承辦，額外擴充重大疾病的藥品報銷可能也是個好的方向。最重要的一點，為保證公平性，國家可針對談判制定原則，予以指導和監督，使地方談判的專業嚴格程度和國家談判保持一致，降價水平一致，避免出現不必要的博弈。
我們期待未來。
信息來源：杭州維吉
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