處方外流 一直在路上

日期：2017/7/6

不久前，國務院醫改辦發布《深化醫藥衛生體制改革2017重點工作任務》，特別引人注意的一點是處方外流這一議題再次被提及，在去年的“醫院不限制處方外流”基礎上，今年處方外流將重點從零售藥店端著力。其中還提出，商務部、人社部、衛計委、食藥監等醫藥監管部門協同，在全國范圍內探索零售藥店分級管理，鼓勵連鎖藥店發展，探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享。

無獨有偶，5月初，廣西柳州工人醫院在騰訊“互聯網+技術支持”下在全國率先上線“院外處方流轉”服務，覆蓋柳州醫藥集團旗下八家藥店，這意味著患者在醫院看完病，可自由選擇在院內取藥或到院外的定點藥店取藥。這一舉動也被認為，不只是方便患者拿藥看病，還進一步貫徹國家“醫藥分家”的政策。

緊接著，2017年5月23日，同樣是在廣西，百洋智能科技旗下青島易復診網絡科技有限公司攜手廣西梧州紅十字會醫院共同啟動全國首家處方信息共享平臺，以“梧州模式”落地醫藥分家。易復診副總經理馬光磊表示：“作為醫院的信息化建設合作方，共同搭建了這個平臺。為了確保醫院外流處方的合理性，平臺會設定平臺藥師、藥店藥師兩層審方權限，保障處方信息的合理準確，按照處方流通節點進行監控跟蹤，確保處方信息的合理安全，同時向當地衛計委、藥監、醫保等有關管理部門開放后臺，可隨時對數據流向進行監管，加強藥品的合理使用?！?/span>

僅不到一個月的時間，有關處方外流的幾則消息讓業內人士不免猜測，處方外流難道真的要放開了？就連全球市場研究的領導品牌IMS也在此時給出了中國處方藥市場的數據：2015年中國處方藥市場規模約9900億，約占藥品總規模70%。預計到2018年，處方外流將為零售藥店帶來超過2500億的增量；到2020年，處方院外購藥將達到總體開方量的1/3，市場規模接近8000億。

處方外流 步履不止

政府鼓勵處方外流的步伐一直沒有停歇。從2014年的探索“患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥新模式”對患者的鼓勵，到2015年的“禁止醫院限制處方外流”對醫院的推動，到最新的2017年“醫改”任務中“探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享”要著力清掃院外處方流轉的系統性障礙。

但從近幾年的政策來看，從2014年至今，國家相關部委一直在出臺文件推動處方外流。

2014年9月，商務部等6部門《關于落實2014年度醫改重點任務提升藥品流通服務水平和效率工作的通知》提出，患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥的新模式，并確保醫療機構按照《處方管理辦法》（原衛生部第53號令）開具和調劑處方，保障患者的處方知情權和購藥選擇權。

2015年5月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2015年重點工作任務》，提出鼓勵藥品零售企業連鎖經營，采取多種方式推動醫藥分開。

2016年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，其中提到采取多種形式推進醫藥分開，禁止醫院限制處方外流，患者可自主選擇醫療機構或零售藥店購藥。

2016年7月，國家發改委部署《關于促進醫藥產業健康發展的指導意見重點工作部門分工方案》，提出醫療機構應當按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保障患者的購藥選擇權；加快形成多元化醫療服務格局，擴大患者選擇權。

2017年2月，國務院辦公廳《進一步改革完善要緊生產流通使用政策的若干意見》（13號文）指出，進一步破除以藥補醫機制，門診患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。具備條件的可探索將門診藥房從醫療機構剝離。探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享。推動醫療機構處方信息、醫保結算信息和藥店零售消費信息的三方信息互聯互通、實時共享成為醫藥分家政策突破的重要手段。

2017年5月，國務院辦公廳印發《深化醫療衛生體制改革2017年重點工作任務》，提出試行零售藥店分類分級管理，鼓勵連鎖藥店發展，探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享。

　　顯然，國家層面是希望通過實施處方外流達到“醫藥分開”的目的，首先是調動患者的積極性，掃清處方外流的障礙；其次是通過醫保對接、處方信息互聯互通等方式提升患者在社會藥店或其他途徑的購藥體驗，對醫院藥房形成實質上的“分流”。

各地均在積極探索處方外流

處方外流或院外處方流轉即此前由醫院藥房承擔的藥品供給、藥事服務等要逐漸釋放到以零售藥店為主的其他藥品流通渠道，保障患者購藥需求。

除了上述兩起廣西近日的探索處方外流的案例外，有關處方外流的嘗試在其他地區也在進行。早在2016年8月，廣西柳州市已在該市市屬5家醫院試點處方外流工作，這是繼《關于促進醫藥產業健康發展的指導意見重點工作部門分工方案》對外發布后，國內第一個公開試點處方外流的城市。

　　根據柳州市對外發布的信息顯示，自當年8月1日起，柳州市內5家市屬醫院醫生在門診開出口服類處方藥后，再借由分級診療平臺，讓患者自主選擇在醫院或在醫院外的社會藥房取藥。柳州市同時規定，社會藥房必須按照處方發藥，價格不能高于中標價格和醫院的銷售價格。

　　2016年8月，浙江省衛計委下發《關于加強公立醫院自辦藥店管理工作的通知》，正式將公立醫院藥房降低“藥占比”列入行政文件中。該通知不僅正式要求公立醫院明確管理職責、加強財務監督，其中最重要的一條是“監管藥事服務”，“凡本醫院提供的中標目錄內藥品處方，在自辦藥店購藥，列入本醫院‘藥占比’考核?！闭憬淖龇ㄒ脖徽J為是鼓勵處方外流的舉動之一。

2017年2月，廣州市婦兒醫院門診和藥房分開頁引起了極大關注。在廣州市婦兒中心門診就醫的成人患者不再在醫院藥房取藥，而需移步院外的廣藥集團大眾醫藥婦兒中心店。這被認為是“醫藥分家”政策在廣東地區首個正式落地試運行的試點。

海南省政府辦公廳在5月20日印發了《海南省貫徹落實國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策若干意見的實施方案》，根據《實施方案》，海南省將在?？谑虚_展互聯網電子處方試點工作，執業藥師可網上遠程審核處方，實現網上問診，藥店取藥。

5月22日，西安市食品藥品監督管理局印發《西安市藥品零售企業推行電子處方服務工作方案（試行）》（以下簡稱《方案》），《方案》指出，在西安市藥品零售連鎖企業和有條件的零售單體藥店推行電子處方服務工作，即在西安市取得一照兩證（營業執照、藥品經營許可證、新版藥品經營質量管理規范認證證書），在西安市藥品經營企業信用評定中獲“基本守信”級以上、且在日常監管中無重大違法違規行為的藥品零售企業，但是電子處方不得用于兒童、孕婦以及65歲以上老年人。

為推動“醫藥分開”做準備

“醫藥分開”是破除以藥養醫，緩解“看病難，看病貴”的重要舉措。從“醫改”啟動以來，“醫藥分開”就是其中的重點內容。背后的原因是我國公立醫療機構和人員的收入有很大部分來源于藥品，以藥品的收入補償醫療，存在來源不透明、分配不透明、監管不到位的情況，容易滋生醫藥賄賂、處方過重、醫療支出高等問題。

“醫藥分開”的目的，就是要把藥品收入從醫療機構的收入當中剔除出去，切斷醫藥招投標、醫療機構、醫護人員與藥企和醫藥經銷商之間直接的利益關聯，建立診療和用藥分開運行的體制機制。

關于破除“以藥養醫”的政策可以追溯至2000年國務院醫改辦出臺的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，意見指出，醫藥應“分開核算、分別管理、統一上交、合理返還”。但“醫藥分開”也存在諸多問題，最直觀的就是藥品收入從醫療機構剝離之后，醫護人員獲得的受益與其勞務付出不匹配，缺乏利益補償機制。在這種情況下，“醫藥分開”又和提高醫護人員待遇問題掛鉤，逐漸探索出提高診療費、設立藥事服務費等輔助手段。

在探索“醫藥分開”的路上，今年4月的“北京醫改”，就是醫藥分開執行層面考慮較為全面的一次嘗試。按北京市下發的《醫藥分開綜合改革實施方案》，其主要目標就是通過取消藥品加成，設立醫事服務費，達到轉變公立醫療機構運行機制的目的，從而規范醫療行為。北京醫改的具體執行方式上，通過醫藥產品陽光采購、醫保控費等手段，降低藥械、耗材的價格和費用。并且，北京醫改在價格機制上建立了動態調整機制，通過監管公立醫療機構運行成本和收入結構的變化動態調整藥械耗材價格和醫事服務費價格，既保證患者就醫購藥總體成本不至有大幅提升，同時明確醫護人員的勞務價值。

“醫藥分開”與公立醫療機構控制藥占比、取消藥品加成、醫?？刭M等互相協同，使藥品在公立醫療機構運行過程當中由收入轉變為成本，倒逼公立醫療機構進行醫藥分開改革。

信息來源：中國藥品流通