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8年前，海虹控股與美國最大的藥品福利管理公司ESI簽署了戰略合作協議，從此中國有了PBM的故事。

這8年當中，ESI的市值一度升至560億美元。作為對標案例，海虹控股的股價也在2015年中達到了高峰，市值最高時達到725億元。這個體量，即使放在今天的A股醫藥上市公司序列當中，也能輕松擠進前二十，PBM概念加持的意味不言自明。

自海虹控股以后，國內涉水PBM業務公司越來越多，甚至有好幾家公司把其列為“核心業務”，成為吸引投資者的一大利器。

但相較于ESI公司覆蓋全美超過95%以上的零售藥房，近億的簽約會員，年審核14億張以上的處方，國內公司則顯得黯然許多。

PBM的中國故事講到了第8個年頭，眼看ESI把年度凈利潤做到了30億美元，然而在中國，PBM市場仍不明朗。

美國醫療體系下的控費產物

PBM(Pharmacy Benefit Management)直譯為藥品福利管理，是一種專業化的醫療第三方服務。

嚴格來說，PBM是美國醫療保障體系下的產物。美國的醫保制度不同于中國及歐洲一些國家的全民醫保制度，醫保基金由政府統籌管理，美國醫療保障的模式是企業為員工購買，主要支付方是商保。

在這種情況下，保險機構為了降低指出，想出了各種辦法來控制醫療費用。比如健康維護組織HMO、優選醫療機構 PPO、定點服務組織POS、責任醫療組織ACO等。

其主要操作方式就是由后付費轉變為全流程監控的管理式醫療，以健康管理、疾病預防、按病種付費等模式嚴格控制醫療支出，為保險機構和企業主省錢。

與上面提到的幾種控費方式類似，PBM也是醫保控費的一種方式，只不過其主要著力點在于藥品。

PBM通過與保險機構、藥企、醫療機構等合作，介入用藥過程。在不影響患者治療效果的情況下，對處方（用藥）進行審核和更改——比如以價格較低的仿制藥代替原研藥，最終達到醫保控費的目的。

那么，PBM是如何達到控費的目標的呢，換句話說，它怎么能保證對處方的干預能夠達到效果呢？

PBM組織流程

資料來源：天拓咨詢

PBM的主要操作方式可以歸結到四個方面：

1.藥品使用管理。這部分是PBM的重點，其主要操作手法是PBM與相關科研、醫療機構進行合作，制定處方目錄（類似于社保目錄或基藥目錄），要求與PBM合作的醫療機構盡量在目錄當中選擇藥物，否則不予報銷；其二是使用權批準，針對新藥或不在處方目錄中的藥品，在使用時必須征得PBM和保險機構的同意，減少高價藥的使用；其三是藥物聯合運用警告，當醫生開出處方之后，上傳處方以檢測其聯合用藥、副作用等；其四是控制總體的處方量，避免大處方是過度處方。

2.藥品獲取方式干預。美國藥品流通結構與中國有較大的差異，其主要流通渠道在院外，院內渠道比院外渠道價格高。PBM也由此入手，建議患者在院外零售或者以郵購的方式獲得藥品，降低藥品成本。

3.差異化支付比例。PBM針對不同類型的處方情況設計了不同的支付方式，其一是原研藥和仿制藥設計了不同的支付比例，推薦使用仿制藥和價格較低的通用藥；其二是根據與藥企的談判結果動態調整保險支付比例，超過由患者自費；其三是在用藥總額中限定保險支付的比例及金額，超過該部分也要求患者自費。

4.慢病管理。由于PBM覆蓋的個人會員當中有相當數量的慢病患者，所以PBM針對這類人群設計了長效的動態監督機制，通過對慢病患者進行長期的教育，提高患者用藥的依從性，降低大病風險。

盈利模式上，PBM主要向自我保險的大雇主、保險機構、藥企、零售藥店收費。拆解來看，向大雇主和保險機構收費的原因是其有效的降低了二者的醫療費用支出；而藥企、零售藥店主要是通過與PBM的合作，有銷量上的導流作用。

另外，CVS等一些醫藥零售公司也有PBM業務，其將PBM和醫藥零售、郵購結合起來，提高了藥品銷量。

不過更為重要的是，PBM公司能很好平衡各方的利益才是其能夠成為醫藥產業鏈上下游連接點的最主要原因。通過第三方公司的系統化運營，打通了醫藥需求方、供給方、支付方，在前端獲得了規模化的企業和個人會員，成為與藥企、零售藥店等的議價籌碼，既保證了醫藥的穩定供給，又使得醫療需求方對此滿意。

美國PBM案例解析——ESI集團

ESI集團，全稱為Express Scripts (快捷藥方公司），是全美最大的從事PBM業務的公司。按其2016年年報數據，其覆蓋了全美超過95%的零售藥店，年度營收達到1002億美元，凈利潤為34億美元。

ESI成立于1986年，由Medicare Glaser Inc 和Sanus Corp合并而來，建立之初只有79家零售藥店，總部在密蘇里州圣路易斯市。

1993年，ESI開始推出藥品趨勢年度報告與成果專題研討會，出版了處方藥費用的詳細使用報告。該報告詳述了美國處方藥市場的競爭情況，并開始從控制藥品費用支出的方向解析市場競爭情況。

1998年，蒸蒸日上的ESI開始了其收購擴張之旅。當年四月，拿下了哥倫比亞/HCA健康集團的PBM業務公司ValueRx。次年，ESI再次出手，以7000萬美元獲得了SmithKline Beecham旗下的DPS公司。

2006年12月，ESI謀求并購另外一家PBM公司Caremark，但遭遇了連鎖藥店巨頭CVS的狙擊。賣方考慮到存在的壟斷隱患（美國政府商務部門可能會做出反壟斷的判罰），Caremark最終被CVS收入囊中，交易對價是265億美元。

除開這一單失利之外，在新世紀的第一個10年，被ESI并購企業可以開出一個長長的清單。包括NPA、CuraScript專科藥店、ConnectYourCare、MSC的藥學服務部門，以及WellPoint下屬的NextRx等企業。

2011年，ESI以291億美元的價格對Medco公司發出收購要約，該公司曾一度服務3000多萬的參保人群，是全美第二大PBM公司。此項交易在經歷了美國商務部門長達半年的反托拉斯調查之后，于次年三月正式批準。

該項交易也使得新的ESI集團成為全美最有話語權的PBM公司，覆蓋了8000萬以上的參保人群，年處理處方量達到14億張，并使得集團的營收突破了千億美元。

ESI集團位于密蘇里的總部大樓

2017年，ESI啟動了Inside Rx計劃，其控股子公司將為未參保或者保額不足的人提供藥品折扣。

ESI的核心業務包括四項，分別是：

醫藥福利管理。該業務主要為大雇主、保險公司、政府部門提供參保人員的醫藥福利管理，ESI會參與到保險及福利計劃的設計、費用審核、理賠支付、處方藥目錄、臨床路徑管理等。同時，ESI也會與醫療服務機構達成合作，以引流作為交換獲得折扣。

醫藥信息化服務。該業務主要涉及到電子處方平臺、處方審核平臺、數據存儲等。

醫藥零售。事實上，ESI已經是除了CVS、Walgreens之外的全美第三大醫藥零售機構，其通過郵購、在線藥房等方式向超過所管理的會員提供藥品供應，包括新特藥、試驗藥等。

醫療服務管理及疾病管理。該業務主要提供醫生評價、醫生用藥模式分析比對、新藥知識、疾病知識等服務，同時也會針對個人會員提供疾病預防、用藥管理、飲食建議等服務。

ESI營收及凈利潤數據（數據來源，雅虎財經 單位，億美元）

海虹控股8年PBM路

2009年，海虹控股與ESI集團達成合作，開展醫保控費業務試點，PBM正式成為海虹控股的主推業務。

值得注意的，2009年同樣是新一輪“醫改”的啟動節點，醫保控費是新醫改的主要任務之一。可以說，海虹控股切入醫保控費業務找到了一個很好的時機。

海虹控股的做法是，以第三方工具的模式，與各地醫保局簽訂合作協議，搭建處方智能輔助審核平臺，以及為醫保基金提供精細化管理。

之后幾年，海虹控股陸續與湛江社保基金管理局、遵義社保事業局、岳陽醫療保險基金管理處、成都醫療保險局等達成合作，在醫保智能輔助審核、醫保大數據方面為各地醫保基金管理提供第三方服務，支付方式為政府購買服務。

據海虹控股2016年年報，截至2016年年末，海虹控股醫保控費業務覆蓋范圍擴至全國 24 個省/直轄市的近 200 個地市，同時近 30 個地區項目正在建設或已經實現了從事前預防、事中控制到事后智能審核的全流程管理。

同時，海虹控股也積極涉足醫保基金管理業務，其第三方基金管理模式在湛江、成都等地推進，服務內容也從原有的醫療單據審核服務延伸到按病種分組付費（DRGs）、醫保支付標準委托等支付方式改革輔助服務，為醫保/商保/參保人提供的補充支付體系服務以及為參保人提供的健康管理服務。

那么這部分業務收入如何呢？據海虹控股年報數據，PBM業務收入在2009、2010年并未給海虹控股帶來實際收入，2012年之后，該業務年度收入維持在1000萬左右。數年間，該業務營收漲幅并不大。

以其2016年數據為例，其PBM業務主營業務收入1313.2萬，業務成本4242.2萬，凈虧損約3000萬左右。

表1：海虹控股2016年度營收構成

表2：海虹控股PBM業務成本明細

在整體業務框架上，海虹控股稱，將堅持以醫保智能審核業務為切入點，深入挖掘大數據分析，將業務延伸至基金管理、商保服務、慢病管理、醫藥廠商合作等領域。

商業模式上，海虹控股將根據服務內容向醫保管理方收取服務費用，同時與醫藥廠商開展創新合作，向藥品生產廠商收取一定的信息服務費及增值服務費，并通過患者端健康管理服務及商業保險機構第三方服務實現收費上的突破。

不過海虹控股也稱，目前由于各地業務進展程度不同，尚未形成統一的收費標準。從已有業務基礎方向入手，海虹控股正在積極探索按服務內容收費、以基金規模按比例收費等不同收費方式，并與相關部門積極溝通。

表3：海虹控股大健康服務體系

來源：海虹控股2016年年報補充公告

橘生淮南

“橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳，葉徒相似，其實味不同。所以然者何？水土異也。”

PBM在中美的不同境遇，也讓從業者有了“橘生淮南”的思考。一位長期跟蹤醫藥行業的證券研究員就對動脈網表示，美國PBM之所以能夠發展起來，與其醫保支出主要由企業和商保負擔有關，他們有控費的直接需求，加上美國醫療信息化程度較高，PBM公司有較多的數據源作為支撐，是符合循證醫學的，所以受到了包括患者在內的各方的認可。

而反觀中國，社保在醫療支出中占了巨大比重，控費壓力都在醫保管理部門，其控費方式也主要是以行政手段為主，市場化較低，并沒有發揮出第三方控費平臺的作用。

但隨著醫保基金支付壓力凸顯，各地醫保部門也在考慮以政府購買服務的方式引入第三方工具。受此影響，醫療信息化公司、商業健康險、醫藥流通及零售公司相繼注意到這一市場，開始借助自身的資源，探索中國式的PBM業務，除海虹控股外，平安保險、國控健康、嘉事堂均有布局。

但各家所面臨的問題基本與海虹控股類似，“未形成統一的收費標準”，實現的收入也不能覆蓋投入的成本。

除支付方迥異之外，醫院間信息互通、處方權利益、處方目錄難統一等，也在一定程度上制約了PBM業務的發展。

一家健康險公司的中層在與動脈網記者交流時也表示，PBM在國內遇到困境的部分原因在于，處方背后捆綁的利益很難觸動，雖然現在要求醫藥分離，但是醫院還是在處方流轉過程中獲取了很大的利益。而PBM的核心就是對處方的審核及修改，短期內要讓醫院把權力交割出來很難。

她同時指出，PBM的另外一塊核心是處方目錄，但是目前各地的醫保目錄都還尚未統一，要形成全國性的解決方案不太現實。加上目前醫保目錄的制定權限還在醫保管理部門，如果該權限不能下放或者拆解給各商保公司，PBM也注定只能限定在小規模內發展。

相較于遇到的實際問題，也有業內人士在行業環境中看到了利好。晟睿醫藥咨詢的高級合伙人陸晟就對動脈網記者表示，醫保基金長期收支倒掛的情況使得管理部門在嘗試多樣化的控費措施，其中就包括引入第三方服務公司（TPA）及和商保合作的方式。

他指出，醫保商保合作方面，上海2015年開始嘗試用醫保個人賬戶結余資金購買商業保險，并以病種劃定補助金額的做法；去年安徽25個縣市也啟動了商業保險公司經辦城鄉居民基本醫療保險報銷補償、結算的做法。

但是，目前商保在健康險或醫療險方面存一些不足，包括產品種類匱乏、核保理賠效率低下、缺乏專業醫療數據等，而這些恰恰是PBM的發力點。

PBM除了參與醫保基金管理之外，還可以和商保公司合作，為其提供險種設計、理賠流程優化、醫療專業數據支撐等專業服務，這也是美國PBM業務得以發展的基礎。

另外，曾有研究機構注意到，醫藥零售是PBM公司除醫保控費收入之外主要的營收來源。以ESI為例，其2013年年度收入1041億美元，其中僅有12.31億美元來自服務收費，其余1028億美元均為藥品流通環節的收入。

而這也給國內有志于開展PBM業務的相關公司提供了商業模式上更多的可能性，如果醫藥流通、零售相關公司開始布局PBM業務，或者選擇與已有基礎的PBM公司合作，則可在一定程度上增加PBM業務的造血能力，確保其能夠落地。

綜合來看，PBM在中國不乏行業土壤。相關公司應該從臨床數據、處方目錄等角度入手做好基礎工作再尋求與醫保、商保更充分的合作，并由醫藥零售找到營收突破口，完善從支付端到患者端的多層次服務。