兩票制或有重大調整！
日期：2017/6/17
注意了！2018年，全國所有三級公立醫院都要設立總會計師。
作者 | 宋慈
來源 | “醫學界”微信
近日，國家衛計委財務司網站發布了《關于加快推進三級公立醫院建立總會計師制度的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》的核心思想就一條——要在公立醫院設立總會計師這一崗位，而且還給出了時間表：2017年底，所有縣和前四批城市公立醫院綜合改革試點城市的三級公立醫院必須設置總會計師崗位；2018年底，全國所有三級公立醫院全面落實總會計師制度。
這就意味著，最晚到明年年底前，所有三級醫院都將進駐總會計師！
那么這個總會計師到底是做什么的呢?
根據規定的職責來看，總會計師主要負責協助院長管理醫院經濟和運營工作，對院長負責并承擔相應的領導和管理責任，參與醫院重大財務、經濟事項的決策并對執行情況進行監督。
說白了，這個總會計師是來醫院管理財政的。如果再聯系到新醫改以來，各地衛計委先后下發的住院費用全部按病種付費、嚴格控制醫療總費用中個人自付比例等文件，從中就不難發現，設立總會計師，其加強經濟管理的意味更加濃厚。
總會計師崗位由來已久
據《醫學界》觀察，此番國家衛計委發文力推的這一總會計師，早已見諸各地的醫改政策。
早在2010年，財政部、原衛生部修訂并出臺新的《醫院財務制度》，就明確要求三級醫院須設總會計師，而且將“應”改為“須”，不過當時并沒有對二級醫院做明確要求。
2016年，三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組就公布了《在縣級以上公立醫院設立總會計師崗位的通知》，對總會計師的職責、任期、薪酬待遇以及上崗履職最后期限都做了明確規定：總會計師主管經濟核算和財務會計工作，職位是公立醫院的行政副職，受同級醫院管理委員會和所在公立醫院主要負責人的雙重領導。當時不少媒體還用了醫改“重拳”來形容這一舉措。
如果再往前追溯，湖北省在2015年也發文，明確要求縣級公立醫院建立總會計師制度。可見，公立醫院總會計師崗位由來已久。
設立總會計師，有必要嗎？
那么，在公立醫院設立總會計師這一崗位，是否有必要呢？
“目前，公立醫院的財務收支規模越來越大，醫院去行政化步履艱難，院長職業化專業化推進緩慢。因此，總會計師崗位的設立，有其必要性。”陜西省山陽縣衛計局副局長徐毓才認為，在醫院設立專管財務與經濟核算的“財務總監”不但關乎經濟健康，而且關乎公立醫院薪酬體系能否很好發揮維護公益性、調動積極性、保障可持續，在一定程度上，關乎公立醫院改革的成敗。
“這是一項非常重大的改革。”湖南省某三甲醫院的副院長向《醫學界》透露，“醫院缺乏對優秀財會人員的吸引力，但大多數院長又沒有財務專業背景，設立總會計師崗位之后，正好可以彌補院長在財務管理水平和資金運營效率方面的短板。”
此外，一名醫療顧問也表示，公立醫院設立總結會計師，從對院長分權的角度說，意義極大。“外行確實不能理解院長的財務權有多大，而醫療專業出身的院長同時多么缺乏財務知識。所以此事對于院長主觀或者非主觀的財務權濫用都有遏制作用。”
著名的微博大V@燒傷超人阿寶也發文指出，醫院領導最大的兩個權力，是財務權和人事權。很多醫院一把手大權獨攬，是造成醫院腐敗的重要原因。總會計師的設立，讓最優秀的財務技術人員直接介入醫院管理，發起和決定與財務有關的管理決策，將大大提高醫院財務管理水平和經營水平。
據江蘇省醫藥聯盟消息，江蘇省的兩票正式稿也會在本月出臺執行，有關江蘇省兩票最權威解析請點擊：淺析江蘇省兩票制征求意見稿九大重點
自2017年1月9日，國務院醫改辦發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》以來，4個月過去了。近期，包括醫改辦在內的相關部門再加緊搜集一線信息，種種跡象表明，兩票制政策或有進一步的調整、完善。
醫改辦就“兩票制”，約諾華、輝瑞等外企
來自商務部的消息，5月8日，中國外資協會與國務院醫改辦就“兩票制”相關問題舉行了溝通會。
國務院醫改辦督導處朱永峰處長介紹了“兩票制”出臺的背景以及目的和意義，默克雪蘭諾、諾華和輝瑞等13家跨國公司藥企負責人參會發言并進行互動交流。國務院醫改辦監察專員賴詩卿做總結講話。
交流會的具體內容并未有詳細的報道，不過藥企對于“兩票制”執行中的出現的問題，肯定是討論的內容之一，想必醫改辦舉辦兩票制專題交流會的目的，也正是如此——收集政策執行過程中預料之外的問題，為進一步調整、完善做準備。
無獨有偶，有消息人士透露，5月5日，國家衛計委藥政司召集藥品生產企業、流通企業和醫療機構的代表，開了“兩票制”座談會。該人士表示，這次座談會的主要目的就是收集當前政策執行過程中的問題。
第一票界定、是否增加第三票，或都將調整
國家版“兩票制”政策出臺的4個月以來，據統計，已經有18個省出臺了具體推進的時間表。但是，每個省份的具體細節并不一致，比如對于第一票的界定：
浙江版將上市許可人視為生產企業，重慶將國內總代視為第一票，流傳出來的廣西文件，也是將國內總代理視為第一票。另如基層醫療機構是否可以增加一票：海南的答案是不能、而青海就允許。諸如此類的差異，要不要進行全國統一?或許就是下一步調整的方向。
此外就是更加細節的問題，比如流通企業在“兩票制”下的生存艱難;藥企承擔了二級渠道的開發維護，增加了成本;醫療機構需要核對巨量票面信息、帶來的難度、人力成本等等問題，也將成為調整的參考。
執行細節或有調整
一些已經執行兩票制的區域反饋細節可能還需要調整和細化：
比如醫院如何騰出的人手來核對大量的票據，如何確認到底是第幾票。
比如偏遠地方的配送問題，可能因為一些省份限制了配送商的數量，導致藥品無法準時送達。
即便就是大的物流配商，以往也需要靠二級配送商網絡一塊才能實現全覆蓋，兩票制后，二級配送商沒有資格的話，大企業也難以保證全部配送到位。
而一些小用量、短缺藥品等，在兩票制、無利可圖的情況下，又該如何及時送達末端的醫療機構?
是否會打擊CSO？
近期的太原、繼而是山西的兩票制文件，讓業界沸沸揚揚。其文件引起藥界關注的原文是：
藥品、醫用耗材生產企業或可視為生產企業的經營單位，不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品經營企業在我市推廣銷售藥品，不得向這類企業支付費用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環節。
該政策發布后，被一些人解讀為CSO(合同銷售組織)徹底行不通了，要被“封殺”了，并由此引起業界的廣泛關注。但CSO作為一種銷售模式而存在，并沒有違反法規規定。只是那些掛著CSO名義進行變相洗錢的組織，才是打擊的對象。沒前還沒有任何官方文件直言要打擊真的CSO。
那么，規范的CSO該如何做，政策的調整完善是否會涉及CSO?
國務院：出現問題，要及時調整
事實上，“兩票制”政策進行調整的可能性很大。在醫改辦1月9日發布的政策中，開篇就提到“各地可結合實際制定實施細則，執行過程中出現的新情況和新問題，請及時向國務院醫改辦報告。國務院醫改辦將會同有關部門根據試行情況，進一步完善相關政策。”
也就是說，國家已經為政策的進一步調整和完善，預留了空間。綜合幾天來，醫改辦和外企的交流，以及傳言中藥政司“兩票制”的座談會判斷推測，政策調整的窗口，估計會馬上打開。
《公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》
從該實施意見不難看出，在業界的呼吁下，“兩票制”的概念正在悄然發生改變。但“公立醫療機構藥品采購管理中逐步推行‘兩票制’”等規定，可能使將來“兩票制”真正落地時更具殺傷力。
 適度松綁
目前看來，實施意見對于“兩票制”的實施較之以前略有松動。首先是對“兩票制”的界定。
根據實施意見，所謂“兩票制”，就是指藥品生產企業到流通企業開一次購銷發票，流通企業到醫療機構開一次購銷發票。藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業(集團)藥品的全資或控股商業公司、境外藥品總代理可視同生產企業，但僅限一家商業公司、一家國內總代理，且加價須控制在一定范圍內。
此外，實施意見還規定，藥品流通集團型企業內部向全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票，且加價須控制在一定范圍內。此外，鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。
“上述界定解決了此前業界爭議比較大的問題。”上述醫改專家稱。據悉，此前“兩票制”的界定為：“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票，每個獨立法人企業開出的發票為一票，進口藥品國內總代理開出發票視為生產企業開出的發票，鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款，藥品生產企業與流通企業結算配送費用。
“如果按照此前的界定，‘兩票制’基本上難以落地。不僅如此，最初的界定還跟國家鼓勵企業做大做強、兼并重組、集團化集約化發展的政策相悖。可以看出，這一稿吸納了業界提出的意見。”上述醫改專家表示。
此外，在落實措施部分，實施意見還允許按照遠近結合、城鄉聯動的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應，即允許適當進行轉配送。
此前，國藥控股行業分析師干榮富就指出，我國醫藥商業發展并不均衡，一些省份商業集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實現對邊遠地區基層藥品的配送確實有難度。這種類似“兩票半”的通融，將提高基層藥品在農村邊遠地區的可及性。
 掛鉤集采
根據實施意見，公立醫療機構藥品采購管理中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構在藥品采購中推行“兩票制”。2016年，綜合醫改試點省(區、市)要在全省范圍內執行“兩票制”，積極鼓勵公立醫院改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”。
不僅如此，實施意見還規定，在推行“兩票制”的地區，公立醫療機構采用公開招標采購方式采購藥品，集中采購機構在編制采購文件時，要將執行“兩票制”作為必備條件。投標企業需在標書中做出執行“兩票制”的承諾，否則投標無效;試行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關要求。
“與其他文件中‘實行兩票制’的寬泛規定不一樣，實施意見將‘兩票制’與公立醫院藥品集采掛鉤并將執行‘兩票制’作為必備條件，顯示出‘兩票制’落地推行的強制性。”張國山說。
據統計，截至今年5月，我國有綜合醫改試點省(區、市)11個，這也就意味著“兩票制”將在江蘇、安徽、福建、青海、寧夏、陜西等11個省(區、市)率先落地。這也顯示出，“兩票制”執行已漸行漸近。
今年4月27日，江蘇省食藥監局流通管理處下發通知，明確提出綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”;浙江省人民政府也于今年6月印發該省深化醫改綜合試點方案，從今年7月起正式推進“兩票制”。
但也有企業人士認為，按照實施意見，“兩票制”在落地過程中仍將面臨一些困惑。以委托加工為例，被委托方自行購買材料生產后，產品發往委托方是否算是一票。如果是，企業除非能夠直接跟醫院進行對接，否則很難限定在兩票范圍內。還有正在試點的上市許可人制度，也有可能面臨同樣的困境。
實施意見還規定，公立醫療機構在入庫驗收藥品時，必須驗明票、賬、貨三者一致，方可入庫、使用，不僅要向為其配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具加蓋其原印章的由生產企業提供的進貨發票復印件。
一位行業協會資深人士直言，這一規定固然是出于嚴格執行“兩票制”的考慮，但實際上增加了流通企業的成本，極大提高了醫院入庫對賬的工作量，建議采用更為科學的方式進行驗收復核。
"兩票制"是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以"兩票"替代目前常見的七票、八票，減少流通環節的層層盤剝，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個。
2016年的5.7億元疫苗大案，實際去年已開始調查，到今年媒體曝光，引發全國性震驚和恐慌，民眾對藥品監管體系的嚴重質疑，進而得到國家高層重視。在4月6日、13日連續兩次國務院常務工作會議上李克強總理通過疫苗案提出要整頓藥品流通秩序，用“兩票制”來壓縮藥品流通環節，使之扁平化，改變目前藥品流通環節過多、層層加價的問題，緩解市民看病貴之痛。
市轄區以外或邊遠地區可以允許"三票"、有二級經銷商，但一級經銷商所配送的同一廠家的品種，在同一個地級市只能委托1-2個二級經銷商。
“兩票制”的八個省份
安徽、江蘇、福建、浙江、上海、四川、陜西
”兩票制“名稱由來
生產企業到流通企業開一次發票；流通企業到醫療機構開一次發票;但是配送票，貨款票并沒有界定。涉及生產企業代工和商業對醫院托管范疇。
對工業、企業的影響
對商業公司的影響
對生產企業的考驗
“兩票制”的實質
“兩票制”的意義
“兩票制”的對策
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代理產品的規劃更新
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終端醫院的歸攏取舍上游企業的信任建立
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財務能力的資源共享
信息來源：江蘇省醫藥聯盟 |
