全國首個省級醫保調整方案發布，國家限定支付范圍不作調整！

日期：2017/5/10

關于《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》公開征求意見的通知

為做好我省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作，根據《社會保險法》、《工傷保險條例》、《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕15號)和人社部《關于印發國家基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發〔2017〕15號）要求，省人力資源和社會保障廳會同有關部門研究草擬了《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱《方案》），現向社會公開征求意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出意見：

1、登陸青海省人力資源和社會保障廳網站（網址：http://www.qhhrss.gov.cn），進入網頁左側 “政策法規”中的“社會保障”欄目，點擊《方案》"發表意見"，提出意見。

2、以信函形式郵寄至：青海省西寧市五四西路5號青海省人力資源和社會保障廳醫療保險處（郵編：810008），并在信封上標明“青海省藥品目錄調整工作方案征求意見”。

3、公開征求意見截至2017年5月18日。

青海省人力資源和社會保障廳

2017年5月8日

青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案

（征求意見稿）

為切實保障參保群眾合理的醫療保險權益，規范醫療保險用藥管理，確保基金安全平穩運行。根據《社會保險法》、《工傷保險條例》、《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》（勞社部〔1999〕15號）和人社部《關于印發國家基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發〔2017〕15號）要求，為做好我省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作，特制定本方案。

一、目標任務

全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府建設健康中國、健康青海的總體部署和建立更加公平及可持續的社會保障制度、全面深化醫藥衛生體制改革的總體要求，進一步優化醫療保險藥品目錄結構，適當擴大目錄范圍，支持鼓勵醫藥創新，逐步提高保障水平，切實保障廣大參保人員用藥需求和醫保基金安全平穩運行。

二、基本原則

（一）堅持維護群眾健康。逐步提高基本醫療保險用藥保障水平，維護人民群眾健康。積極支持醫藥技術創新、基本藥物制度、分級診療、多層次醫療保障重點工作，促進合理用藥，提高臨床用藥的安全性、經濟性、有效性。

（二）堅持基本保障。根據基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金承受能力及參保人員負擔水平，合理確定用藥范圍，實現保障范圍與保障能力、醫藥技術發展相匹配。

（三）堅持以臨床需求為導向。在保持參保人員用藥連續和穩定的基礎上，根據臨床用藥實際需求，補齊保障短板、優化目錄結構、完善醫療保險用藥管理措施。

（四）堅持專家評審機制。在綜合考慮臨床用藥基本理論、基本規范、醫療保險基本規律和管理要求以及藥監、衛計、中醫藥、價格等相關部門政策規定的基礎上，由專家按程序科學合理評審確定。行政部門不干預專家評審工作。

（五）堅持公開、公平、公正。充分聽取社會各方面對調整工作的意見建議，完善評審機制，規范評審程序，加強監督檢查，嚴肅工作紀律，切實做好廉政風險防控。

（六）堅持中西藥兼顧。充分體現西藥和傳統醫藥各自優勢，根據各自的基本理論，合理確定西藥和中成藥（含民族藥）的增幅。

三、調整內容

按照人社部《通知》要求，甲類藥品不作調整。乙類藥品調整包括藥品調入和調出，以國家食品藥品監管總局注冊數據和已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄品種為基礎（剔除列入國家談判藥品品種）。調整總數不超過國家藥品目錄乙類藥品總數的15%，即：291種。本次藥品目錄調整對國家藥品目錄中的限定支付范圍不作調整。

（一）調入藥品重點考慮的因素：

1、已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄且需要保留的品種。

2、適應我省醫療保障、臨床用藥和地方病、多發病、常見病及疾病譜需求的品種。

3、重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業病特殊用藥等。

4、同類藥品按藥物經濟學原則比較，優先選擇醫療機構廣泛使用、臨床必需、安全有效、價格合理的品種。

（二）調出藥品重點考慮的因素：

1、不符合我省疾病譜。

2、不適應我省醫療保障和臨床用藥需求。

3、經專家評審論證需調出的。

四、工作程序

藥品目錄調整工作分為準備、評審和發布三個階段：

第一階段：準備階段（2017年3月至5月）

（一）制定《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《方案》）和藥品目錄調整工作廉政保密規定等。

（二）成立青海省藥品目錄調整工作領導小組。

（三）召開藥品目錄調整工作第一次領導小組會議，論證《方案》。

（四）經領導小組初審、廳務會審議通過的《方案》，通過省人社廳門戶網站向社會廣泛征求意見。

（五）組織專家對國家食品藥品監管總局注冊數據和已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄的品種進行分類。

（六）增補評審專家庫。

（七）確定專家集中投票場所。

第二階段：評審階段（2017年6月）

在紀檢人員的監督下，采取集中封閉方式，組織專家開展初選、咨詢、遴選工作。

（一）初選工作。專家通過無記名投票的方式，對國家食品藥品監管總局注冊數據作初步選定，與已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄的藥品，形成初選藥品庫。

（二）咨詢論證工作。抽取咨詢專家對初選藥品庫的藥品進行充分研究、論證，確定備選藥品庫。

（三）遴選工作。抽取遴選專家，對備選藥品庫的藥品進行無記名投票。

（四）擬定調整目錄。根據遴選專家投票結果，組織咨詢專家進行再次論證，并研究提出限定支付范圍、建議支付政策，擬定調整藥品名單。

第三階段：發布階段（2017年7月）

（一）擬定《關于印發青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（征求意見稿）。

（二）將《通知》和評審工作報告提交領導小組審議。

（三）將《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》報人社部備案。

（四）按照《方案》確定的原則和工作要求，組織民族醫藥專家開展民族藥品調整評審工作。具體方案另行制定。

（五）印發《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》。

五、工作機制

（一）成立領導小組。成立藥品目錄調整工作領導小組，組長由省人社廳分管副廳長擔任，成員由省人社廳及駐廳紀檢組、省財政、省發改、省藥監、省衛計、省民政、青海保監等相關廳局處室負責同志組成。

（二）設立辦公室、監督組和專家組

1、辦公室。領導小組下設辦公室。辦公室設在省人社廳醫療保險處，負責藥品目錄調整工作的組織實施及日常工作。辦公室主任由醫療保險處負責同志擔任。

2、監督組。由省人社廳機關紀委有關工作人員、省人社廳第十三黨支部及省社會保險服務局紀檢委員組成，負責對藥品目錄調整工作全過程實施監督，并接受相關舉報投訴。

3、專家組。專家組分為初選專家、咨詢專家和遴選專家，由臨床醫學、藥學專家為主，包括一定數量的醫療專家、藥物經濟學專家，分別負責藥品初選、咨詢、遴選等具體評審工作。咨詢專家組與初選專家、遴選專家組互不交叉。

咨詢專家：40名。按西藥、中成藥兩大組，從全省藥品目錄調整專家庫中隨機抽取由臨床醫學、藥學專家為主、包括一定數量的醫療保險、藥物經濟學專家在內的咨詢專家綜合組（主要對藥品分類與數據分析提供咨詢、論證藥品評審技術要點）和咨詢專家專業組（結合臨床使用情況，對初選藥品庫品種的安全性、有效性和必需性等方面提出意見），共同論證提出備選藥品范圍意見。

初選專家和遴選專家：180名。從全省藥品目錄調整專家庫中隨機抽取不同級別醫療機構、不同科室和專業的臨床醫學、藥學以及醫保管理專家組成初選、遴選專家組，參與初選、遴選的專家中來自二級及以下醫療機構的不少于30%。主要任務是負責對初選藥品和備選藥品名單進行投票。

六、相關要求

（一）調整工作必須堅持公開、公正、公平的原則，所有工作人員和專家必須自覺接受監督組監督。

（二）調整工作中各相關單位不得接受企業申報和個人推薦，不得以任何名目向企業收取費用。任何單位和個人不得干預初選、咨詢和遴選專家評審工作，不得篡改評審結果，確保我省藥品目錄調整工作的嚴肅性與權威性。

（三）調整工作中涉及的專家人選、藥品名單等相關信息，一律不得向外泄漏，違者追究相關責任。

青海省人力資源和社會保障廳

2017年5月8日

信息來源：萬英會