遼寧省醫療機構藥品集中采購實施方案（要點摘錄）
日期：2017/4/16
如果要問醫藥行業與過去相比有哪些顯著不同，醫藥人可以信手拈
近年來，各地騙取醫療保險的案例已屢見不鮮，那么，我國醫療保險基金的管理使用中究竟存在哪些問題？
1月24日，審計署對外發布2017年第1號公告，披露了2015年至2016年上半年醫療保險基金的專項審計結果。從審計情況來看，本次醫保基金審計共發現擠占挪用、騙取套取、違規收費等違法違規問題15.78億元，約占抽查資金金額的0.46%揭示了部分地區和單位醫保基金籌集不到位、支出使用不規范、制度銜接不到位等五大問題。
“除一些單位或人員主觀上法紀觀念淡薄、未嚴格執行相關規定外，還有醫療保險管理體制未理順、醫保制度間銜接不到位等體制制度方面的因素。”審計署社會保障審計司主要負責人在談到導致上述問題的原因時指出，對醫療機構、醫保基金使用的監管不到位、對騙保行為追責力度不大等也是重要原因。
亂象一：亂刷醫保卡
“我愛在藥店買紅棗，感覺質量不錯。”湖南的李青(化名)談起她在藥店的“購物”經歷，今年元旦，得了感冒的李青在藥店買藥時順手買了兩袋紅棗，并用醫保卡結賬。
在她看來，“平時買藥花不了多少錢，醫保卡里的錢買點食材補品免得浪費”。在周圍的人中，這并不是李青獨有的經歷，“我阿姨以前還會在藥店買油、米等”。
基本醫療保險基金包括社會統籌基金和個人賬戶兩部分，醫保卡是國家設定用于醫療消費的個人專用賬戶。
根據人社部頒布的《關于加強城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理的通知》，醫保卡只能用于醫保定點醫院和藥店刷卡看病買藥，所取的藥必須是由國家設定的醫保目錄中規定的藥品，原則上不得提取現金，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。
然而，從李青的經歷看來，醫療保險個人賬戶的“專款專用”顯然并未完全做到。
審計署公布的醫療保險基金審計結果中，就指出有1.4億元醫保個人賬戶資金被提取現金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。
其中，西安怡康醫藥連鎖有限責任公司，在2014年至2015年間，違規利用醫保個人賬戶刷卡銷售日用品等5152.53萬元；2015年至2016年6月，哈爾濱市人民同泰醫藥連鎖店142家分店違規利用醫保個人賬戶刷卡銷售日用品等1490.75萬元，僅這兩家機構涉及的醫保資金就占比達47.5%。
一位與李青相熟的藥店工作人員告訴法治周末記者，“以前用醫保卡買生活用品很常見，現在管得嚴了”，但只要和工作人員認識或熟悉了“就很容易”，她坦言，“顧客有需求，藥店又增收，各取所需”。
從公告結果來看，除了用“看病錢”買日用品、保健品等，定點藥店還存在用以藥串藥、冒名頂替等套取醫保基金的行為。
2015年12月，江蘇省先聲再康醫藥有限公司南京市丁家橋藥店偽造處方銷售藥品，違規套取醫保基金191.44萬元；2016年1月至2月，南京市金陵大藥房有限責任公司所屬醫保定點零售藥店通過串換處方用藥等方式，違規套取醫保基金141.99萬元。
“有些消費者購買的藥不在醫保名錄中，藥店就會串換藥品名稱，用醫保卡刷這些不在醫保范圍內的藥品。”上述藥店工作人員告訴法治周末記者，串換藥品是套取保險金的常用手段。
2015年至2016年6月，淄博市張店建聯藥店等3家藥店則通過上傳虛假藥品銷售記錄的方式，違規套取職工醫保基金265.69萬元。
亂象二：騙取醫保基金
從審計結果看，套取醫保基金顯然不僅僅只存在于定點藥店購藥這一環節，醫保基金的統籌賬戶也沒能“幸免”，公告明確指出，部分定點機構和個人騙取套取醫保基金。
本是被拖欠工傷賠償款的受害者，浙江金華的70歲龔大爺(化姓)怎么也沒想到，自己最后卻坐上了被告人席。
在工地上打工的龔大爺在一次工作中，被掉落的水泥砸傷了腰，面對數萬元的醫療費用，老板卻遲遲不肯出面。
工傷醫保不能報銷，龔大爺便“動起了腦筋”。“我想家里沒有啥錢，就想減輕點醫療費負擔，所以跟醫生說，我是在家搬運水泥時，砸傷了腰。”龔大爺在之后的住院期間，都謊報了受傷原因，因此獲得了4.3萬余元的醫保金。
然而，有人匿名舉報了這一情況，龔大爺因詐騙醫療保險金被起訴。3月初，該案的審理結果被披露，金華市金東區法院最終判決，龔大爺犯詐騙罪，判處其有期徒刑1年，緩刑1年3個月，并處罰金8000元。
相對于龔大爺的“情有可原”，公告中披露的一些個人的騙保行為則顯得明目張膽。
盡管在2014年，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的”的騙保行為已經入刑，但公告顯示，仍存在少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。
2015年至2016年6月，內蒙古自治區通遼市開魯縣1名新農合參保人員利用虛假發票騙取醫保基金2.29萬元。
“如大多數省份雖已實行省內醫保異地就醫直接結算，但其覆蓋的醫療機構還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發票騙取醫保基金。”審計署副審計長孫寶厚指出，相關政策推進不夠快是產生問題的原因。
醫療機構更是“騙保”中的一大角色。923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算。
在公告后附的180多個整改案例中，還不乏“醫患合謀”的騙保行為。
2015年至2016年6月，福建省福州市第二醫院通過對34人次掛床住院的方式，違規套取醫保基金4.84萬元。
貴州省貴州醫科大學第三附屬醫院更是被發現，在2013年至2015年8月期間，將自費美容服務項目串換成醫保結算診療項目，違規套取職工醫保基金78.04萬元。
除此以外，醫療機構違規加價或收費，則是他們更為主要的“斂財”手段。
公告顯示，474家醫療機構違規加價銷售藥品和耗材5.37億元；1330家醫療機構采取自立項目、重復收費等方式，違規收取診療項目費用等5.99億元，還列明了33件典型案例的整改情況。
2013年至2016年6月，沈陽市第四人民醫院以重復使用一次性耗材并收費的方式，就違規多收取醫療費用高達3737.32萬元；2015年至2016年6月，內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院以自立收費項目、重復收費、提高收費標準等方式，違規收取診療項目費用、醫用服務設施費用953.77萬元。
“相關改革措施不夠銜接。”孫寶厚也談到了這一問題的原因，他解釋我國縣級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構應按規定取消藥品加價，但由于財政對其投入還沒有完全到位、醫療服務價格也未能及時調整，導致“以藥補醫”等問題在一定程度上仍然存在。
解決之道：發揮綜合監管
不難看出，上述亂刷醫保卡、騙取套取醫保基金、違規加價收費等行為已涉及參保人員、定點零售藥店和定點醫療機構各方主體，審計部門在每一環節都發現了不少問題。
從審計情況來看，本次醫保基金審計共發現擠占挪用、騙取套取、違規收費等違法違規問題15.78億元，約占抽查資金金額的0.46%。審計向相關部門移送違法違紀問題線索421起。
既然此次專項審計卓有成效，人們不禁疑問為何在此前一年多的時間內，醫保管理部門不能及時發現整改這些問題？
中國社會科學院社會政策研究中心秘書長唐鈞告訴法治周末記者，這與醫保管理部門隊伍不足有關，醫療保險具有復雜性，而醫保機構人手不夠，防不勝防；同時制度本身也存在問題，醫療機構和患者利益比較一致，比較容易結成同盟，出現問題。
除了這兩點，中國醫學科學院醫學信息研究所副研究員朱坤在解讀公告，談到部分機構和個人的騙保等行為時認為，這與監管機制不健全有關。
他具體解釋，異地就醫即時結報尚未在全國范圍內實現，部分經辦機構難以對異地就醫發生的醫藥費用票據進行核實；部分地區注重對定點機構的事前審批，但對定點機構的事中和事后監管不到位，難以及時識別定點醫療機構的套取醫保基金行為等。
值得注意的是，從審計結果來看，醫保經辦機構乃至管理部門在醫保基金的管理使用中也存在問題，如未及時上繳醫療保險費、挪用醫保基金、將醫保基金用于其他社會保障等支出等。
2015年至2016年6月，內蒙古自治區巴彥淖爾市社會保險事業管理局違規將1031.12萬元醫保基金，用于支付不應由醫保支付的醫療費用等支出。
同期，遼寧省鐵嶺市昌圖縣財政局挪用城鎮居保及新農合基金2388.88萬元，用于基層醫療機構執行藥品零差價政策的財政補助。
“原因錯綜復雜、涉及利益主體多元化，凸顯了完善醫保制度建設、加強醫保基金綜合監管的必要性和緊迫性。”朱坤在文章中直言，要鼓勵和支持商業健康保險機構參與醫保經辦服務，完善醫療保險對醫療服務的監控機制，全面推廣醫保智能監控，逐步實現對定點機構的事前、事中和事后的全程監管，提升醫保管理服務水平等。
對此，孫寶厚提出了深化醫保制度的意見，加快醫保制度和管理機構的整合；改革醫保支付方式，在保障醫療服務質量的前提下強化費用控制；實施“三醫”(醫療、醫保、醫藥)聯動發揮政策合力，不能就醫保談醫保，必須統籌協調，增強“三醫”改革的協同性、系統性，確保醫保基金管理規范有序。
目前，醫院屬于衛生部管理，醫保機構則要歸屬人保部。
唐鈞向法治周末記者坦言，醫療服務本身“不管起來”，醫保等問題“很難管”，主要問題還是在醫療機構，醫保管理部門“權力太小”，受制于醫療機構的潛在權力。
信息來源：醫藥地理
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