又一個醫療控費模式火了，到底行不行？

日期：2017/4/3

醫療控費金華模式：醫保支付封頂 醫院超支自負

作者 | 徐毓才

來源 | 醫學界智庫

據今天（4月1日）《21世紀經濟報道》一篇《醫療控費金華模式：醫保支付封頂醫院超支自負》文章透露，浙江金華在利用醫保支付制度改革實現費用控制的道路上邁出了實質性一步。筆者認真研讀這篇文章，覺得這種金華控費模式的核心有四步：

第一步是充分調動服務主體的積極性。他們為每一個病種設置醫保支付限額，實行“超支自負，結余歸己”，將控費的緊箍咒套在醫院和醫生的頭上，使得實施醫療服務的主體必須想辦法將費用控制在限定額度內。

第二步是確定付費病組。按照國際通行標準，根據市區42家住院定點醫療機構前18個月21萬余住院患者的病例數據，將發生的所有疾病“打包”成595個付費病組，這也是限額預付的前提。這里的疾病“打包”考慮了疾病診斷、病發癥合并癥、發生費用、病人年齡等因素。

第三步是創立“點數付費法”。病組價格由病組成本水平和各個醫院的成本水平以及當年醫保支出基金預算動態形成，即“點數付費法”。一是以全市上一年參保人員住院實際基金報銷額為基數，按照確定的增長率預算當年基金總額。二是根據前18個月的醫院診療成本確定每個病組的基準點數，確定的方法是用某一病組在所有醫院的平均費用除以所有病組病例的平均費用。三是確定各個醫院的成本系數，具體方法是用醫院某個病組的平均費用除以所有醫院某病組的平均費用。四是基準點數與成本系數相乘，就是醫院收治某一病組病人所能獲得的點數。每個醫院的服務總量就通過點數和來反映。而所有醫院的點數和就是全市的服務總量。全市的點數和除以當年基金支出預算，就是每個點的價值。每個點的價值再乘以該院的點數和，就是該院最終所能獲得的醫保基金。

第四步是引入點數調整機制。為避免以體現服務總量的點數為基金分配，難以體現對規范醫療和院內控費效率的評價。金華引入了點數調整機制，將醫保對質量、滿意度、控費等考核結果與點數核算直接掛鉤。如年度考核低于85分的，每低1分，就從總點數中扣除0.5%，作為激勵點數。考核結果高于90分的前三個醫療機構，按照服務點數權重比例分配激勵點數。金華“結余歸己”的優勢在于它不需要組建醫聯體，而是通過類似工分制的“點數法”將各個醫院的工作量及費用與醫保基金大盤勾連起來，動態分配醫保基金。

金華這么做的實際效果還不錯。據媒體報道，改革從2016年7月1日啟動，運行半年，試點醫院的住院費用增長率同比下降4個百分點。2016年金華市區社保基金支出增長率約為7.5%，與GDP發展水平相當，較前三年平均增長率下降7.5%，與改革前比較，節約支出674萬元。改革后的2016年7月到12月，金華次均費用基本實現零增長，部分試點醫院為負增長。從分組情況來看，214個DRGs組別費用下降，總體降幅為16.58%。

但是并不是所有的改革都完美，金華的改革也一樣。醫院認同控費大方向，也認為改革有助于醫院規范管理，但問題在于疾病分組的結果與臨床規范不符，不能完全體現醫院的成本。特別是血液科和重癥醫學科反應較為強烈。

以筆者之見，各種醫保支付方式各有利弊，Drgs（疾病診斷相關組）是國際普遍認同的一種比較好的付費模式，但由于我國的醫院信息化建設、管理水平、各科室協調配合默契程度以及我國社會治理還不規范等因素的影響，比較難以大面積推廣。目前比較合適的就是“以按病種付費為主”的多種支付方式并存的復合性付費模式，逐步過渡到Drgs付費模式，這也是國家醫保支付制度改革的方向。就目前情況看，也一直在鼓勵各地進行積極探索。因此，不管金華市這一探索會不會走遠，但做比不做強。起碼有以下幾點還是值得肯定的：一是控費必須充分調動醫療服務主體的積極性，也就是醫院和醫生的積極性，否則說再多都無用。二是根據當地實際，積極探索創新而且還制定了響應的“調整機制”，效果初步顯現。

最后，再提三點建議：一是關于醫保控費，醫保管理部門必須與醫院同心同向同力，在出臺政策前多傾聽醫務人員、醫院管理專家的意見，因為醫療的專業性太強；二是作為醫療機構必須把控費的結果與醫務人員的薪酬掛鉤，多正激勵，少負激勵；三是再做控費的同時，要迅速實現醫療、醫保、醫藥三醫聯動，做好騰空間、調結構、保銜接工作，大幅度提高醫務人員的陽光收入，杜絕灰色收入，讓醫生真正心無旁騖的看病做學問，因病施治因病用藥，不會再處方時想著“錢”的問題，讓醫務人員過上體面的生活。

信息來源：醫學界智庫