醫保控費放大招，DRG收付費體系將出“國家版”！
日期：2017/3/30
目前按項目付費，醫院科室還是多開藥品、耗材，檢查、檢驗，某種程度上還是“創收中心”，離國家強調的“成本控制中心”差的還是比較遠。
作者 | 江芹（國家衛生計生委衛生發展研究中心支付制度與醫學編碼研究室主任）
編輯 | Alice
來源 | 醫學界智庫
3月25日，2017中國醫院競爭力論壇”在廣州舉行，分論壇《醫保控費對醫院的挑戰與機遇》上，國家衛生計生委衛生發展研究中心支付制度與醫學編碼研究室江芹主任透露，DRG收費體系將有國家版本。
“大家都聽說過不同的DRG，以后沒有了，只有這一套DRG體系，如果大家陸續聽到有其他版本的話，可能會統一到我們的DRG的版本。”
什么是C-DRG？
C-DRG是全國按疾病診斷相關分組收付費規范，由1個規范體系、3個基礎工具、1個成本平臺、1套收付費政策原則組成，又稱1311體系。
1個規范體系是指《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》，包括三個分冊、權重分冊和支付與管理分冊，值得注意的是DRG分組名稱使用的是臨床診斷術語，而非ICD10的編碼，“因為ICD體系（international Classification of diseases，國際疾病分類）里面的分組太粗了，很難回復到真正診斷的名稱里面去。”
3個基礎工具是指《疾病分類與代碼》、“中國臨床疾病診斷規范術語集”、“中國醫療服務操作分類與編碼”。
1個成本平臺是指“全國醫療服務價格和成本檢測與研究網絡”。
1個收付費政策原則是指“費率調整和收付費政策原則”。
為什么要實行C-DRG？
今年年初，國家發改委、衛生計生委、人力資源社會保障部近日聯合下發通知，明確對320個病種實行按病種收費，但其實這320個病種費用可能不到一些醫院的20%，對醫院本身的收入結構或醫院內部，包括醫療機構和醫務人員本身行為的規范調整和控制的力度也是非常有限的。
與此同時，公立醫院的財政補貼基本在8-9%左右，剩下的90%度都要靠公立醫院自己去掙，醫療服務價格有限。
目前按項目付費，醫院科室還是多開藥品、耗材，檢查、檢驗，某種程度上還是“創收中心”，離國家強調的“成本控制中心”差的還是比較遠。
因此，醫改到現在，老百姓感覺自己掏錢實際費用并沒有下降，產生了醫療服務費用快速上漲，結構不合理、老百姓滿意度、體驗度不高等系列問題。
“DRG改革并不是控制快速費用增長，而是改變醫院內部醫務人員內部的機制，是改變他們的行為，轉變醫院補償機制。”江芹主任指出。
C-DRG有什么特點？
C-DRG有3組關鍵詞：疾病的嚴重程度，治療方法的復雜程度，資源消耗程度。
結合這3組關鍵詞，醫院可對病人進行分類，比如，一個65歲的病人有闌尾炎，他做了闌尾切除手術，這個病人到醫院首先醫生給他開一個診斷，這個診斷統一起來，有一個標準，在這個診斷的基礎上，闌尾是屬于消化系統，因此先把這個病到系統里面，這個病人做了手術，他的診斷方式是手術，之后我們把他分到基本組里面，是屬于闌尾的疾病手術，之后考慮到病人有腹膜穿孔情況，再把他分到細分組里面，這樣他就會被分到不同的組。
據調查，目前我國各家醫院使用的疾病診斷編碼是非常混亂的，因此，要實現這些疾病診斷的分組，就需要有一個統一的標準。
“700多個臨床專家給我們做疾病診斷術語，基本的校正，判斷的標準還是第一疾病的復雜程度、治療的難易程度和資源的消耗程度。”江芹主任說，同時補充，“我們建立了中國自己的分組和相對權重計算邏輯規則。”
C-DRG能為醫保控費帶來什么？
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾在北京的一次研討會上表示，目前醫療費用大幅增加，醫保籌資增速放緩，醫保基金面臨“穿底”風險，尤其是一些地區的新農合已經出現較為嚴重的收不抵支。
中大嶺南學院經濟學教授，國務院醫改小組咨詢委員會專家申曙光也指出：“公立醫院改革根本是為了控費，如公立醫院改革不成功，一定是控不了費。”
可見，醫保控費已經成為醫改的社會共識和目的，具體該怎么降費，降哪些部分的費用，這正是C-DRG需要解決的問題。
江芹主任指出，“醫保每年控制一個增長幅度，我基金的幅度只要在我的可控范圍內就可以了，但忽略了資本成本里面有一部分是因為財政的投入太少，包括人員工資這一塊，其實醫保承擔了一部分，也承擔了因價格扭曲的一部分。"
因此，C-DRG的設計需要了解醫院內部的構成，通過打包給醫院足夠的自主權讓其壓縮自己的成本，比如，現在醫院會開很多藥品、耗材等，這樣的打包方式，可以讓醫院通過控制服務的一些行為把中間的利潤往兩邊擠，一方面給醫院空間，一方面給耗材生產商足夠的資金做研發，讓整個產業回歸健康。
C-DRG作為一個支點，可以促進醫院改變，同時也能給醫院足夠的積極性進行工資、薪酬的改革，讓醫生收入由“白紅黑”轉變為以”白“為主，正當光明化。
江芹主任表示：推行按C-DRG收費制度和管理的基礎，三醫聯動是體制保障，未來醫院增收在于成本管理與提高效率，醫生薪酬與收入脫鉤、與質量、安全、技術發展掛鉤。
延伸閱讀：C-DRG現在進行到哪一步了？
2016年10月18日，衛計委召開了DRG收付費的專門討論會，會議選取了福建三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市三個改革試點，而這三個試點的共同特點便是三醫聯動做的比較好！
江芹主任透露，在2018年年底，這三個試點可以作出一個初步的評價，有望在2019年擴大到50個城市，到2020年擴大到100個城市。
注釋：
國際疾病分類ICD體系：WHO制定的國際統一的疾病分類方法，依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。
目前按項目付費，醫院科室還是多開藥品、耗材，檢查、檢驗，某種程度上還是“創收中心”，離國家強調的“成本控制中心”差的還是比較遠。
作者 | 江芹（國家衛生計生委衛生發展研究中心支付制度與醫學編碼研究室主任）
編輯 | Alice
來源 | 醫學界智庫
3月25日，2017中國醫院競爭力論壇”在廣州舉行，分論壇《醫保控費對醫院的挑戰與機遇》上，國家衛生計生委衛生發展研究中心支付制度與醫學編碼研究室江芹主任透露，DRG收費體系將有國家版本。
“大家都聽說過不同的DRG，以后沒有了，只有這一套DRG體系，如果大家陸續聽到有其他版本的話，可能會統一到我們的DRG的版本。”
什么是C-DRG？
C-DRG是全國按疾病診斷相關分組收付費規范，由1個規范體系、3個基礎工具、1個成本平臺、1套收付費政策原則組成，又稱1311體系。
1個規范體系是指《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》，包括三個分冊、權重分冊和支付與管理分冊，值得注意的是DRG分組名稱使用的是臨床診斷術語，而非ICD10的編碼，“因為ICD體系（international Classification of diseases，國際疾病分類）里面的分組太粗了，很難回復到真正診斷的名稱里面去。”
3個基礎工具是指《疾病分類與代碼》、“中國臨床疾病診斷規范術語集”、“中國醫療服務操作分類與編碼”。
1個成本平臺是指“全國醫療服務價格和成本檢測與研究網絡”。
1個收付費政策原則是指“費率調整和收付費政策原則”。
為什么要實行C-DRG？
今年年初，國家發改委、衛生計生委、人力資源社會保障部近日聯合下發通知，明確對320個病種實行按病種收費，但其實這320個病種費用可能不到一些醫院的20%，對醫院本身的收入結構或醫院內部，包括醫療機構和醫務人員本身行為的規范調整和控制的力度也是非常有限的。
與此同時，公立醫院的財政補貼基本在8-9%左右，剩下的90%度都要靠公立醫院自己去掙，醫療服務價格有限。
目前按項目付費，醫院科室還是多開藥品、耗材，檢查、檢驗，某種程度上還是“創收中心”，離國家強調的“成本控制中心”差的還是比較遠。
因此，醫改到現在，老百姓感覺自己掏錢實際費用并沒有下降，產生了醫療服務費用快速上漲，結構不合理、老百姓滿意度、體驗度不高等系列問題。
“DRG改革并不是控制快速費用增長，而是改變醫院內部醫務人員內部的機制，是改變他們的行為，轉變醫院補償機制。”江芹主任指出。
C-DRG有什么特點？
C-DRG有3組關鍵詞：疾病的嚴重程度，治療方法的復雜程度，資源消耗程度。
結合這3組關鍵詞，醫院可對病人進行分類，比如，一個65歲的病人有闌尾炎，他做了闌尾切除手術，這個病人到醫院首先醫生給他開一個診斷，這個診斷統一起來，有一個標準，在這個診斷的基礎上，闌尾是屬于消化系統，因此先把這個病到系統里面，這個病人做了手術，他的診斷方式是手術，之后我們把他分到基本組里面，是屬于闌尾的疾病手術，之后考慮到病人有腹膜穿孔情況，再把他分到細分組里面，這樣他就會被分到不同的組。
據調查，目前我國各家醫院使用的疾病診斷編碼是非常混亂的，因此，要實現這些疾病診斷的分組，就需要有一個統一的標準。
“700多個臨床專家給我們做疾病診斷術語，基本的校正，判斷的標準還是第一疾病的復雜程度、治療的難易程度和資源的消耗程度。”江芹主任說，同時補充，“我們建立了中國自己的分組和相對權重計算邏輯規則。”
C-DRG能為醫保控費帶來什么？
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾在北京的一次研討會上表示，目前醫療費用大幅增加，醫保籌資增速放緩，醫保基金面臨“穿底”風險，尤其是一些地區的新農合已經出現較為嚴重的收不抵支。
中大嶺南學院經濟學教授，國務院醫改小組咨詢委員會專家申曙光也指出：“公立醫院改革根本是為了控費，如公立醫院改革不成功，一定是控不了費。”
可見，醫保控費已經成為醫改的社會共識和目的，具體該怎么降費，降哪些部分的費用，這正是C-DRG需要解決的問題。
江芹主任指出，“醫保每年控制一個增長幅度，我基金的幅度只要在我的可控范圍內就可以了，但忽略了資本成本里面有一部分是因為財政的投入太少，包括人員工資這一塊，其實醫保承擔了一部分，也承擔了因價格扭曲的一部分。"
因此，C-DRG的設計需要了解醫院內部的構成，通過打包給醫院足夠的自主權讓其壓縮自己的成本，比如，現在醫院會開很多藥品、耗材等，這樣的打包方式，可以讓醫院通過控制服務的一些行為把中間的利潤往兩邊擠，一方面給醫院空間，一方面給耗材生產商足夠的資金做研發，讓整個產業回歸健康。
C-DRG作為一個支點，可以促進醫院改變，同時也能給醫院足夠的積極性進行工資、薪酬的改革，讓醫生收入由“白紅黑”轉變為以”白“為主，正當光明化。
江芹主任表示：推行按C-DRG收費制度和管理的基礎，三醫聯動是體制保障，未來醫院增收在于成本管理與提高效率，醫生薪酬與收入脫鉤、與質量、安全、技術發展掛鉤。
延伸閱讀：C-DRG現在進行到哪一步了？
2016年10月18日，衛計委召開了DRG收付費的專門討論會，會議選取了福建三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市三個改革試點，而這三個試點的共同特點便是三醫聯動做的比較好！
江芹主任透露，在2018年年底，這三個試點可以作出一個初步的評價，有望在2019年擴大到50個城市，到2020年擴大到100個城市。
注釋：
國際疾病分類ICD體系：WHO制定的國際統一的疾病分類方法，依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。
信息來源：醫學界智庫
|
