醫(yī)保控費(fèi)放大招，DRG收付費(fèi)體系將出“國(guó)家版”！
日期：2017/3/30
目前按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院科室還是多開藥品、耗材，檢查、檢驗(yàn)，某種程度上還是“創(chuàng)收中心”，離國(guó)家強(qiáng)調(diào)的“成本控制中心”差的還是比較遠(yuǎn)。
作者 | 江芹（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究室主任）
編輯 | Alice
來源 | 醫(yī)學(xué)界智庫
3月25日，2017中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力論壇”在廣州舉行，分論壇《醫(yī)保控費(fèi)對(duì)醫(yī)院的挑戰(zhàn)與機(jī)遇》上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究室江芹主任透露，DRG收費(fèi)體系將有國(guó)家版本。
“大家都聽說過不同的DRG，以后沒有了，只有這一套DRG體系，如果大家陸續(xù)聽到有其他版本的話，可能會(huì)統(tǒng)一到我們的DRG的版本。”
什么是C-DRG？
C-DRG是全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范，由1個(gè)規(guī)范體系、3個(gè)基礎(chǔ)工具、1個(gè)成本平臺(tái)、1套收付費(fèi)政策原則組成，又稱1311體系。
1個(gè)規(guī)范體系是指《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》，包括三個(gè)分冊(cè)、權(quán)重分冊(cè)和支付與管理分冊(cè)，值得注意的是DRG分組名稱使用的是臨床診斷術(shù)語，而非ICD10的編碼，“因?yàn)镮CD體系（international Classification of diseases，國(guó)際疾病分類）里面的分組太粗了，很難回復(fù)到真正診斷的名稱里面去。”
3個(gè)基礎(chǔ)工具是指《疾病分類與代碼》、“中國(guó)臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集”、“中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼”。
1個(gè)成本平臺(tái)是指“全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本檢測(cè)與研究網(wǎng)絡(luò)”。
1個(gè)收付費(fèi)政策原則是指“費(fèi)率調(diào)整和收付費(fèi)政策原則”。
為什么要實(shí)行C-DRG？
今年年初，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部近日聯(lián)合下發(fā)通知，明確對(duì)320個(gè)病種實(shí)行按病種收費(fèi)，但其實(shí)這320個(gè)病種費(fèi)用可能不到一些醫(yī)院的20%，對(duì)醫(yī)院本身的收入結(jié)構(gòu)或醫(yī)院內(nèi)部，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員本身行為的規(guī)范調(diào)整和控制的力度也是非常有限的。
與此同時(shí)，公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼基本在8-9%左右，剩下的90%度都要靠公立醫(yī)院自己去掙，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有限。
目前按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院科室還是多開藥品、耗材，檢查、檢驗(yàn)，某種程度上還是“創(chuàng)收中心”，離國(guó)家強(qiáng)調(diào)的“成本控制中心”差的還是比較遠(yuǎn)。
因此，醫(yī)改到現(xiàn)在，老百姓感覺自己掏錢實(shí)際費(fèi)用并沒有下降，產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用快速上漲，結(jié)構(gòu)不合理、老百姓滿意度、體驗(yàn)度不高等系列問題。
“DRG改革并不是控制快速費(fèi)用增長(zhǎng)，而是改變醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部的機(jī)制，是改變他們的行為，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。”江芹主任指出。
C-DRG有什么特點(diǎn)？
C-DRG有3組關(guān)鍵詞：疾病的嚴(yán)重程度，治療方法的復(fù)雜程度，資源消耗程度。
結(jié)合這3組關(guān)鍵詞，醫(yī)院可對(duì)病人進(jìn)行分類，比如，一個(gè)65歲的病人有闌尾炎，他做了闌尾切除手術(shù)，這個(gè)病人到醫(yī)院首先醫(yī)生給他開一個(gè)診斷，這個(gè)診斷統(tǒng)一起來，有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在這個(gè)診斷的基礎(chǔ)上，闌尾是屬于消化系統(tǒng)，因此先把這個(gè)病到系統(tǒng)里面，這個(gè)病人做了手術(shù)，他的診斷方式是手術(shù)，之后我們把他分到基本組里面，是屬于闌尾的疾病手術(shù)，之后考慮到病人有腹膜穿孔情況，再把他分到細(xì)分組里面，這樣他就會(huì)被分到不同的組。
據(jù)調(diào)查，目前我國(guó)各家醫(yī)院使用的疾病診斷編碼是非常混亂的，因此，要實(shí)現(xiàn)這些疾病診斷的分組，就需要有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
“700多個(gè)臨床專家給我們做疾病診斷術(shù)語，基本的校正，判斷的標(biāo)準(zhǔn)還是第一疾病的復(fù)雜程度、治療的難易程度和資源的消耗程度。”江芹主任說，同時(shí)補(bǔ)充，“我們建立了中國(guó)自己的分組和相對(duì)權(quán)重計(jì)算邏輯規(guī)則。”
C-DRG能為醫(yī)保控費(fèi)帶來什么？
中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾在北京的一次研討會(huì)上表示，目前醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，醫(yī)保籌資增速放緩，醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險(xiǎn)，尤其是一些地區(qū)的新農(nóng)合已經(jīng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的收不抵支。
中大嶺南學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，國(guó)務(wù)院醫(yī)改小組咨詢委員會(huì)專家申曙光也指出：“公立醫(yī)院改革根本是為了控費(fèi)，如公立醫(yī)院改革不成功，一定是控不了費(fèi)。”
可見，醫(yī)保控費(fèi)已經(jīng)成為醫(yī)改的社會(huì)共識(shí)和目的，具體該怎么降費(fèi)，降哪些部分的費(fèi)用，這正是C-DRG需要解決的問題。
江芹主任指出，“醫(yī)保每年控制一個(gè)增長(zhǎng)幅度，我基金的幅度只要在我的可控范圍內(nèi)就可以了，但忽略了資本成本里面有一部分是因?yàn)樨?cái)政的投入太少，包括人員工資這一塊，其實(shí)醫(yī)保承擔(dān)了一部分，也承擔(dān)了因價(jià)格扭曲的一部分。"
因此，C-DRG的設(shè)計(jì)需要了解醫(yī)院內(nèi)部的構(gòu)成，通過打包給醫(yī)院足夠的自主權(quán)讓其壓縮自己的成本，比如，現(xiàn)在醫(yī)院會(huì)開很多藥品、耗材等，這樣的打包方式，可以讓醫(yī)院通過控制服務(wù)的一些行為把中間的利潤(rùn)往兩邊擠，一方面給醫(yī)院空間，一方面給耗材生產(chǎn)商足夠的資金做研發(fā)，讓整個(gè)產(chǎn)業(yè)回歸健康。
C-DRG作為一個(gè)支點(diǎn)，可以促進(jìn)醫(yī)院改變，同時(shí)也能給醫(yī)院足夠的積極性進(jìn)行工資、薪酬的改革，讓醫(yī)生收入由“白紅黑”轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴卑住盀橹鳎?dāng)光明化。
江芹主任表示：推行按C-DRG收費(fèi)制度和管理的基礎(chǔ)，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是體制保障，未來醫(yī)院增收在于成本管理與提高效率，醫(yī)生薪酬與收入脫鉤、與質(zhì)量、安全、技術(shù)發(fā)展掛鉤。
延伸閱讀：C-DRG現(xiàn)在進(jìn)行到哪一步了？
2016年10月18日，衛(wèi)計(jì)委召開了DRG收付費(fèi)的專門討論會(huì)，會(huì)議選取了福建三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市三個(gè)改革試點(diǎn)，而這三個(gè)試點(diǎn)的共同特點(diǎn)便是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)做的比較好！
江芹主任透露，在2018年年底，這三個(gè)試點(diǎn)可以作出一個(gè)初步的評(píng)價(jià)，有望在2019年擴(kuò)大到50個(gè)城市，到2020年擴(kuò)大到100個(gè)城市。
注釋：
國(guó)際疾病分類ICD體系：WHO制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類方法，依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。
目前按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院科室還是多開藥品、耗材，檢查、檢驗(yàn)，某種程度上還是“創(chuàng)收中心”，離國(guó)家強(qiáng)調(diào)的“成本控制中心”差的還是比較遠(yuǎn)。
作者 | 江芹（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究室主任）
編輯 | Alice
來源 | 醫(yī)學(xué)界智庫
3月25日，2017中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力論壇”在廣州舉行，分論壇《醫(yī)保控費(fèi)對(duì)醫(yī)院的挑戰(zhàn)與機(jī)遇》上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究室江芹主任透露，DRG收費(fèi)體系將有國(guó)家版本。
“大家都聽說過不同的DRG，以后沒有了，只有這一套DRG體系，如果大家陸續(xù)聽到有其他版本的話，可能會(huì)統(tǒng)一到我們的DRG的版本。”
什么是C-DRG？
C-DRG是全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范，由1個(gè)規(guī)范體系、3個(gè)基礎(chǔ)工具、1個(gè)成本平臺(tái)、1套收付費(fèi)政策原則組成，又稱1311體系。
1個(gè)規(guī)范體系是指《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》，包括三個(gè)分冊(cè)、權(quán)重分冊(cè)和支付與管理分冊(cè)，值得注意的是DRG分組名稱使用的是臨床診斷術(shù)語，而非ICD10的編碼，“因?yàn)镮CD體系（international Classification of diseases，國(guó)際疾病分類）里面的分組太粗了，很難回復(fù)到真正診斷的名稱里面去。”
3個(gè)基礎(chǔ)工具是指《疾病分類與代碼》、“中國(guó)臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集”、“中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼”。
1個(gè)成本平臺(tái)是指“全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本檢測(cè)與研究網(wǎng)絡(luò)”。
1個(gè)收付費(fèi)政策原則是指“費(fèi)率調(diào)整和收付費(fèi)政策原則”。
為什么要實(shí)行C-DRG？
今年年初，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部近日聯(lián)合下發(fā)通知，明確對(duì)320個(gè)病種實(shí)行按病種收費(fèi)，但其實(shí)這320個(gè)病種費(fèi)用可能不到一些醫(yī)院的20%，對(duì)醫(yī)院本身的收入結(jié)構(gòu)或醫(yī)院內(nèi)部，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員本身行為的規(guī)范調(diào)整和控制的力度也是非常有限的。
與此同時(shí)，公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼基本在8-9%左右，剩下的90%度都要靠公立醫(yī)院自己去掙，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有限。
目前按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院科室還是多開藥品、耗材，檢查、檢驗(yàn)，某種程度上還是“創(chuàng)收中心”，離國(guó)家強(qiáng)調(diào)的“成本控制中心”差的還是比較遠(yuǎn)。
因此，醫(yī)改到現(xiàn)在，老百姓感覺自己掏錢實(shí)際費(fèi)用并沒有下降，產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用快速上漲，結(jié)構(gòu)不合理、老百姓滿意度、體驗(yàn)度不高等系列問題。
“DRG改革并不是控制快速費(fèi)用增長(zhǎng)，而是改變醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部的機(jī)制，是改變他們的行為，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。”江芹主任指出。
C-DRG有什么特點(diǎn)？
C-DRG有3組關(guān)鍵詞：疾病的嚴(yán)重程度，治療方法的復(fù)雜程度，資源消耗程度。
結(jié)合這3組關(guān)鍵詞，醫(yī)院可對(duì)病人進(jìn)行分類，比如，一個(gè)65歲的病人有闌尾炎，他做了闌尾切除手術(shù)，這個(gè)病人到醫(yī)院首先醫(yī)生給他開一個(gè)診斷，這個(gè)診斷統(tǒng)一起來，有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在這個(gè)診斷的基礎(chǔ)上，闌尾是屬于消化系統(tǒng)，因此先把這個(gè)病到系統(tǒng)里面，這個(gè)病人做了手術(shù)，他的診斷方式是手術(shù)，之后我們把他分到基本組里面，是屬于闌尾的疾病手術(shù)，之后考慮到病人有腹膜穿孔情況，再把他分到細(xì)分組里面，這樣他就會(huì)被分到不同的組。
據(jù)調(diào)查，目前我國(guó)各家醫(yī)院使用的疾病診斷編碼是非常混亂的，因此，要實(shí)現(xiàn)這些疾病診斷的分組，就需要有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
“700多個(gè)臨床專家給我們做疾病診斷術(shù)語，基本的校正，判斷的標(biāo)準(zhǔn)還是第一疾病的復(fù)雜程度、治療的難易程度和資源的消耗程度。”江芹主任說，同時(shí)補(bǔ)充，“我們建立了中國(guó)自己的分組和相對(duì)權(quán)重計(jì)算邏輯規(guī)則。”
C-DRG能為醫(yī)保控費(fèi)帶來什么？
中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾在北京的一次研討會(huì)上表示，目前醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，醫(yī)保籌資增速放緩，醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險(xiǎn)，尤其是一些地區(qū)的新農(nóng)合已經(jīng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的收不抵支。
中大嶺南學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，國(guó)務(wù)院醫(yī)改小組咨詢委員會(huì)專家申曙光也指出：“公立醫(yī)院改革根本是為了控費(fèi)，如公立醫(yī)院改革不成功，一定是控不了費(fèi)。”
可見，醫(yī)保控費(fèi)已經(jīng)成為醫(yī)改的社會(huì)共識(shí)和目的，具體該怎么降費(fèi)，降哪些部分的費(fèi)用，這正是C-DRG需要解決的問題。
江芹主任指出，“醫(yī)保每年控制一個(gè)增長(zhǎng)幅度，我基金的幅度只要在我的可控范圍內(nèi)就可以了，但忽略了資本成本里面有一部分是因?yàn)樨?cái)政的投入太少，包括人員工資這一塊，其實(shí)醫(yī)保承擔(dān)了一部分，也承擔(dān)了因價(jià)格扭曲的一部分。"
因此，C-DRG的設(shè)計(jì)需要了解醫(yī)院內(nèi)部的構(gòu)成，通過打包給醫(yī)院足夠的自主權(quán)讓其壓縮自己的成本，比如，現(xiàn)在醫(yī)院會(huì)開很多藥品、耗材等，這樣的打包方式，可以讓醫(yī)院通過控制服務(wù)的一些行為把中間的利潤(rùn)往兩邊擠，一方面給醫(yī)院空間，一方面給耗材生產(chǎn)商足夠的資金做研發(fā)，讓整個(gè)產(chǎn)業(yè)回歸健康。
C-DRG作為一個(gè)支點(diǎn)，可以促進(jìn)醫(yī)院改變，同時(shí)也能給醫(yī)院足夠的積極性進(jìn)行工資、薪酬的改革，讓醫(yī)生收入由“白紅黑”轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴卑住盀橹鳎?dāng)光明化。
江芹主任表示：推行按C-DRG收費(fèi)制度和管理的基礎(chǔ)，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是體制保障，未來醫(yī)院增收在于成本管理與提高效率，醫(yī)生薪酬與收入脫鉤、與質(zhì)量、安全、技術(shù)發(fā)展掛鉤。
延伸閱讀：C-DRG現(xiàn)在進(jìn)行到哪一步了？
2016年10月18日，衛(wèi)計(jì)委召開了DRG收付費(fèi)的專門討論會(huì)，會(huì)議選取了福建三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市三個(gè)改革試點(diǎn)，而這三個(gè)試點(diǎn)的共同特點(diǎn)便是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)做的比較好！
江芹主任透露，在2018年年底，這三個(gè)試點(diǎn)可以作出一個(gè)初步的評(píng)價(jià)，有望在2019年擴(kuò)大到50個(gè)城市，到2020年擴(kuò)大到100個(gè)城市。
注釋：
國(guó)際疾病分類ICD體系：WHO制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類方法，依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。
信息來源：醫(yī)學(xué)界智庫
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