“兩票制”全線開閘 江浙滬何以滯后？

日期：2017/3/28

距1月19日國家衛計委新聞發布會解讀《關于在公立醫療機構采購藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（國醫改辦發（2016）4號，以下簡稱“國醫改辦4號文”）已過兩月。

　　縱觀各地執行情況，除少數省份動作不明外，大多數省份都以正式或非正式（網傳版）的政策文件傳達出該區域藥品購銷“兩票制”的實施范圍、推進進度及執行規定等。

　　國務院2月9日發布的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發（2017）13號），涉及三大領域共17條意見，堪稱藥品年度工作重點。其中，在藥品流通領域，13號文再為“兩票制”加碼，明確指出“推行藥品購銷‘兩票制’，爭取2018年在全國推開”。

　　事實上，自去年4月國務院26號文提出“綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行‘兩票制’”以來，國家高層對其推行態度已然明確。2017年初，央視火力全開，以三波專題新聞聚焦藥價和醫改，從《高回扣下的高藥價》到《向高價醫療耗材說不》，再到《“三醫聯動”向醫療痼疾開刀》，央視為民眾宣傳了福建三明模式所探索的“兩票制”，也為2017年“兩票制”的全面推開做好鋪墊。

　　將時間線拉長就不難發現，從2006年廣東藥品招采文件中的曇花一現，到其后醫改明星省份福建多年來的成功實踐，在醫改步入深水區的當下，“兩票制”已不單單是完善藥品購銷制度的一項措施，也不局限于某些流通亂象催生的監管辦法，而是三醫聯動改革的重要突破口，被寄予厚望。

　　在國家版實施意見（國醫改辦4號文）出臺之前，不少省份就開始了對“兩票制”的探索。醫改標桿省份安徽率先垂范，自2016年11月起就在省內所有公立醫療機構推開兩票制。目前來看，“兩票制”已基本進入其余各醫改試點省份的推進時間表。

　　11個醫改省份中，除福建外，安徽、陜西、青海、重慶均發布了正式版的“兩票制”實施意見。

醫改試點省份“兩票制”進程（截至2017.3.15）

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　　總體上看，各省推行進度不一，推進尺度也存在一定彈性，但基本原則與國家版意見保持一致。

　　比如，多數省份將藥品生產企業（集團）設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股經營企業視同生產企業，并且大多強調“全國僅限1家”，但安徽、青海的實施意見中并無唯一性的指示。

　　另外，各省政策都或多或少給予醫療機構及工商企業過渡期。如西部省份傾向于分步實施“兩票制”，先由城市三級公立醫院推開，再擴展到二級和基層醫療機構；還有湖南等一些省份如給予企業營銷轉型、財務處理、渠道歸并的緩沖時間。

　　從目前醫改試點省份“兩票制”的進展情況看，江蘇、浙江、上?！皟善敝啤蓖菩袦笥绕渲档藐P注。筆者分析原因如下：

　　江蘇本身是用藥大省，根據中國衛生統計年鑒的數據，2015年江蘇醫院藥品總費用以678.2億元排名全國第二。同時，江蘇也是當之無愧的制藥大省，2015年江蘇省醫藥產業產值突破4000億元大關，達到4170.2億元，占全國比重接近1/7，居全國第二位，其中化學藥劑、醫療器械規模已成長為國內首位。江蘇省不僅有揚子江、恒瑞、正大天晴、豪森等市場表現和創新實力雙優的制藥骨干企業雄踞，更有近350家成長型藥企以GMP通過率100%、新藥申請數、臨床批件數、獲批上市數名列全國前茅的優異成績作為強勢后備。

　　“制藥大省”和“用藥大省”的雙重角色也決定了該省在醫藥政策制定上，無論是意見征求、還是實施范圍和方式的確定，都面臨更加錯綜復雜的利益權衡。“兩票制”下，該省諸多納稅大戶的營銷轉型、財務處理能力都面臨挑戰，因此江蘇在“兩票制”政策上最先響應、積極表態，但推進時力求穩妥謹慎也在情理之中。

　　浙江早在2015年就掀起過“一票制”相關的政策風波。2015年5月8日浙江省衛計委公布《關于創新全省藥品集中采購機制的意見（征求意見稿）》，文件一經問世便引起業界一片嘩然。

　　除了藥品價格全國最低價聯動、帶量采購議價等猛烈殺價舉措外，還明確自2015年7月起正式啟動藥品集中采購相關改革，改革核心是通過構建信息流、商流、資金流“三流合一”的網上藥品集中采購交易平臺，從而規范藥品采購行為，實現政府及社會對藥械購銷的全過程監控。同時，“三流合一”平臺為“兩票制”甚至“一票制”提供了技術運作層面的有力支撐，而“一票制”又直接威脅到廣大醫藥商業企業的生存空間，關乎存亡問題也正是該文件發布之初爭議之所在。

　　從招標層面看，浙江繼2015年1月以藥品交易價格確認方式進行過第二批藥品采購之后再無大標，而該項以10%降價為門檻，并按銷量排名進行階梯性降價的第二批招標僅針對在省內有配送記錄的藥品，并未給新上市藥品入圍機會。據業內所傳，浙江正醞釀對新上市藥品及無交易記錄藥品的第三批招標，而本次招采將伴隨“兩票制”的相伴執行。

　　綜上所述，從近年來浙江藥品招采相關政策及實踐可以看出，浙江政府對規范醫藥采購行為以及降低藥械采購價格的決心十分明顯。從這個意義上講，上述“三流合一”平臺的搭建作為該省藥品采購改革的重要內容，先行于“兩票制”政策的出臺也是理所應該。

　　與眾多醫改試點省份相較，上海的醫改舉措以穩妥聞名于業界。以公立醫院取消藥品加成為例，上海分三個階段取消，分別于2015年12月、2016年9月、2017年2月各取消5%，期間伴隨各類醫療服務費用的提升。而在藥品供應保障改革方面，上海以藥品集團采購（GPO）為抓手，以價格為導向，通過降價擠出藥品流通環節中的水分，既能讓利于民，又能調動會員醫院的積極性。

　　在“兩票制”推進方面，上海雖無正式文件發布，但政府、行業協會、企業已召開多次座談會。值得一提的是，上海122家醫藥商業企業中，上藥與國控共占據約80%的市場份額，基層覆蓋均較完善，因此，即使上海“兩票制”規則下基層配送可多開一票，但在上藥國控盤踞之下，眾多中小型商業所要面臨的生存窘境尤為顯著。在推進時間表方面，據業內人士透露，上?！皟善敝啤蔽募⒃?017年4月出臺，出臺即執行，上藥國控先行配合陽光平臺做信息對接，2017年底前全市全面實施兩票制。

　　可以說，2017是上海醫藥購銷改革舉措落地之年，隨著GPO會員單位逐步獲取增值稅一般納稅人資質，GPO將與“兩票制”相伴實施，預計藥品商業企業集中度也將提升。

信息來源：醫藥經濟報