按病種支付時代來臨，沒進《指南》的品種將無路可走！

日期：2017/3/18

醫藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值

文 | Dana

近日，十二屆全國人大五次會議召開了“‘十三五’開局之年衛生計生改革發展”的主題發布會，國家衛計委主任李斌在會上表示，今年主要是推行以病種為主的支付方式改革，同時在有條件的地方，開展DRGs的改革試點。

近年來，由于醫保基金出現赤字的危險，國家重點對醫保支付方式進行改革，旨在合理控制醫療費用增長，整治過度診療，進一步約束醫院及醫生的用藥行為。

根據財政部公布的數據，2016年，全國財政醫療衛生支出13154億元，比2015年決算數11953億元增長1201億元，增幅10%；

而既定目標是，到2017年，全國公立醫院醫療費用增長幅度力爭降到10%以下，到2020年，增長幅度穩定在合理水平。

我國住院費用現有的支付方式普遍采用總額付費模式（我國主要是按項目后付費制），雖然管理部門限定單個項目的收費標準，但醫療機構可通過增加服務頻次獲得收入，從而刺激過度醫療的產生，也給價格管理部門的規范管理增加很多負擔。

而現行主推的以按病種為主的復合付費方式，則通過規范醫療行為，合理控制醫藥費用，從預付總額中結余的資金帶給醫療機構收益，調動了醫院合理控制醫藥費用的積極性。

按病種付費并非拍腦袋的產物，早在2009年，衛計委即已推行臨床路徑管理，而眾所周知，臨床路徑管理是按病種付費的基礎，截止目前，衛計委共印發了1010個臨床路徑，覆蓋了絕大多數臨床病例。

各省市響應國家政策，也頻頻探索支付方式改革，上海是最早推行總額預付制的城市，2009年先在基層醫療機構試點，繼而擴大到所有三級醫院；

浙江則是率先推出按病種支付改革試點方案的省份，試點范圍選擇二級以上醫療機構，并附118個病種清單；

而在此次會議中，李斌亦表示，目前全國已有7000多家醫療機構實行臨床路徑管理，以按病種支付為主的醫保付費方式已具備全國全面鋪開的基礎，也是醫改必然趨勢，由此帶動的處方藥營銷環境及方式方法，將較以往有重大調整，利益格局重新分配，未來的藥品銷售將是學術型銷售，臨床路徑是必爭突破點。

2017年1月10日，三部委發布《關于推進按病種收費工作的通知》，除了要求“各地二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個”之外，還公布了320個按病種收費病種（名單附后）。

這320個病種中，以“腦梗死”為例，根據中華醫學會組織制定的“腦梗死臨床路徑”，“選擇用藥”一項明確包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）、尿激酶、阿司匹林、氯吡格雷、甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高滲鹽水和白蛋白等品種，而這些品種的遴選依據，則是《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。

在按病種支付面前，臨床路徑大大限制了醫生的處方范圍，從某種方面講，醫生對這320個病種并沒有處方權，在正確診斷之后，僅僅是按照既有“規范”完成處方，而這些“規范”，則是臨床路徑，進入臨床路徑之前，是相關指南共識的推薦。

這是一個門檻極高的學術領地，制定指南、臨床路徑的專家委員不會選擇沒有循證醫學依據的藥品，而這還僅僅是一個門檻，一個進入領地競爭的通行證，通過一致性評價的國產藥將享受原研藥的市場紅利，專利藥、新特藥發揮空間巨大。

后續的競爭，學術推廣在市場準入、政府事務、醫療機構各個環節，一個都不能少。以往帶金銷售的預算，將平移到生產企業的醫學部、市場部，醫藥代表的職能，進一步明確，就是學術推廣。

按病種收費并非全無弊端，其最大的問題是醫療機構出于風險考慮推諉重癥疑難癥病人，相比按項目收費的“過度醫療”，按病種付費的弊端是“醫療不充分”。

事實上，從全球范圍看，每一種付費方式皆有利有弊，衛計委針對每一種付費方式有可能出現的問題提前做好相應的應對預案，前期推行以病種為主的復合支付方式，同時開展DRGs的改革試點。

DRGs付費的核心思想就是在單病種的基礎上，將具有某一方面相同特征（年齡、手術與否、是否有并發癥等）的病例分為一組，通過分成大約500種情況進行醫保支付，DRGs相比單病種的粗放管理更加精細和科學，對醫院的業務管理要求也相應較高，因此目前主要被發達國家采用。

我國的DRGs試點首批在北京開展，2011年8月1日，北京市人力資源和社會保障局在全國率先啟動了DRGs付費試點工作，試點覆蓋6家三級綜合醫院，涉及108個DRG組病組，目前已推廣至605個。

2013年，北京牽頭組建跨省(區、市)協作組推廣DRGs管理方法，目前協作組已擴大至廣東、上海、云南、內蒙、浙江、安徽、山東、湖南、四川、重慶、江蘇、江西、天津、陜西等15個省(區、市)。

信息來源：醫藥云端工作室