關(guān)于解決藥品集中采購(gòu)“二次議價(jià)”問(wèn)題的提案
日期：2017/3/11
來(lái)源：中國(guó)保險(xiǎn)網(wǎng)/全國(guó)政協(xié)委員 戴皓
藥品集中采購(gòu)中的“二次議價(jià)”問(wèn)題，現(xiàn)階段在全國(guó)各地具有一定的普遍性。所謂的“二次議價(jià)”，是指在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購(gòu)之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥時(shí)繼續(xù)與企業(yè)談判壓價(jià)的現(xiàn)象，大多地區(qū)要求降幅10－15％，部分地區(qū)要求降幅達(dá)30%-50%。“二次議價(jià)”問(wèn)題的普遍存在，不但不符合國(guó)家相關(guān)法律和政策規(guī)定，也不符合招投標(biāo)基本商業(yè)規(guī)律，已經(jīng)成為新的商業(yè)賄賂方式。
一、產(chǎn)生“二次議價(jià)”問(wèn)題的原因
1.中標(biāo)藥品價(jià)格虛高。政府制定藥品最高零售價(jià)主要采取成本加成定價(jià)法，但由于企業(yè)生產(chǎn)實(shí)際成本難以全面掌握，使得部分藥品的最高零售價(jià)格仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于企業(yè)的成本價(jià)和市場(chǎng)的實(shí)際交易價(jià)格。據(jù)媒體披露，安徽省太和縣是全國(guó)最大的藥品集散地,可以買(mǎi)到國(guó)內(nèi)外4000多家藥廠(chǎng)生產(chǎn)的25000多種藥品，此地銷(xiāo)售的藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于一些大城市醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)。如氨曲南，這種藥品市場(chǎng)上賣(mài)5元,中標(biāo)價(jià)卻為50.3元，有10倍空間。由于省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)上一些藥品的價(jià)格虛高，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)提供了空間和可能性。
2.醫(yī)院掌握議價(jià)選擇權(quán)和藥品銷(xiāo)售壟斷權(quán)。政府集中采購(gòu)允許多家中標(biāo)，醫(yī)院作為藥品使用的主渠道，同類(lèi)同質(zhì)產(chǎn)品太多導(dǎo)致多家藥企再次競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院就有機(jī)會(huì)利用“二次議價(jià)”來(lái)彌補(bǔ)因取消藥品加成而導(dǎo)致的利潤(rùn)損失。
3.政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償不足。公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，是取消藥品加成，破除以藥補(bǔ)醫(yī)。并通過(guò)提高服務(wù)價(jià)值、政府補(bǔ)貼、醫(yī)院內(nèi)部強(qiáng)化管理來(lái)彌補(bǔ)因取消藥品加成帶來(lái)的收入減少部分。但事實(shí)上，政府補(bǔ)貼量很小，醫(yī)院仍然需要自己掙錢(qián)養(yǎng)活自己，需要源源不斷創(chuàng)收，因此對(duì)“二次議價(jià)”樂(lè)此不疲。
4.國(guó)家監(jiān)管懲處力度不夠。“二次議價(jià)”屬于暗箱操作，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的隱秘行為，監(jiān)管難度較大。同時(shí)，國(guó)家雖然多次出臺(tái)藥品集中采購(gòu)的相關(guān)規(guī)定，但監(jiān)管力度不足，缺乏相應(yīng)的懲處法規(guī)及措施來(lái)約束規(guī)范醫(yī)院藥品集中采購(gòu)中的“二次議價(jià)”行為。
二、“二次議價(jià)”問(wèn)題產(chǎn)生的危害
“二次議價(jià)”的實(shí)質(zhì)，就是以藥養(yǎng)醫(yī)，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)、醫(yī)院的管理、患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)等，均帶來(lái)不利影響。
1.對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不利。“二次議價(jià)”是對(duì)企業(yè)中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)院采購(gòu)之列時(shí)，進(jìn)行的再一次殺價(jià)，導(dǎo)致企業(yè)的利潤(rùn)空間再度被擠壓。在寧波、福建、安徽等地，很多用量大、療效確切、品質(zhì)優(yōu)良的藥品，被迫退出市場(chǎng)。2016年，寧波市要求中成藥產(chǎn)品在浙江省中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，再降低15%，導(dǎo)致招標(biāo)目錄中1263個(gè)藥品，最終僅有不到20%的品種中標(biāo)，大部分藥品因?yàn)橐呀?jīng)接近成本價(jià)而無(wú)法再降，被迫出局。而對(duì)于那些價(jià)格特別虛高的藥品特別是超高利潤(rùn)的進(jìn)口藥品，卻留有足夠的空間。
2.對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展不利。醫(yī)院開(kāi)展二次議價(jià)，到底用誰(shuí)的藥不用誰(shuí)的藥，會(huì)導(dǎo)致各家醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)競(jìng)相去醫(yī)院攻關(guān)，產(chǎn)生了一系列“潛規(guī)則”。嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，這些利潤(rùn)無(wú)論是流到了醫(yī)院，還是流入了個(gè)人腰包，都是違法違規(guī)的。給醫(yī)院、醫(yī)院院長(zhǎng)和廣大醫(yī)生，都帶來(lái)潛在的腐敗風(fēng)險(xiǎn)。
3.對(duì)減輕患者負(fù)擔(dān)不利。醫(yī)改的最終目標(biāo)，是為了解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題。羊毛出在羊身上，“二次議價(jià)”，一方面倒逼醫(yī)藥企業(yè)，在制定藥品定價(jià)時(shí)，事先留出降價(jià)空間，助長(zhǎng)了藥價(jià)虛高；同時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)攻關(guān)的費(fèi)用，醫(yī)院通過(guò)“二次議價(jià)”的收獲，說(shuō)到底都要由患者來(lái)買(mǎi)單，必然加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，與國(guó)家實(shí)施藥品集中采購(gòu)初衷背道而馳。
三、美國(guó)減少醫(yī)藥支出的措施
1.集團(tuán)采購(gòu)組織(Group Purchasing Organization，GPO)，GPO在降低醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮重大作用。GPO在采購(gòu)方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)和供應(yīng)方(藥企或醫(yī)藥批發(fā)商)之間建立起有效的銷(xiāo)售渠道，集合眾多相同的采購(gòu)需求，一起向供應(yīng)商購(gòu)買(mǎi)，以量制價(jià)；供應(yīng)商基于經(jīng)濟(jì)規(guī)模和作業(yè)成本較低的考量，會(huì)為集采訂單回饋一定的價(jià)格空間而不會(huì)影響應(yīng)得的利潤(rùn)，實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)環(huán)境下的雙贏。最終降低了采購(gòu)活動(dòng)的整體成本支出。
2.醫(yī)藥福利管理模式(Pharmacy Benefit Manager，PBM)PBM核心目的在于降低醫(yī)療費(fèi)用的整體開(kāi)支，并增加藥品效益。通過(guò)與制藥企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司簽訂合同，以在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，影響醫(yī)生的處方行為，達(dá)到控制藥品增長(zhǎng)的目的。通過(guò)疾病狀態(tài)管理、藥品使用管理、流通體系改造和消費(fèi)者成本分擔(dān)這四大措施,來(lái)實(shí)現(xiàn)控制藥品價(jià)格、降低醫(yī)療費(fèi)用支出。
四、解決“二次議價(jià)”問(wèn)題的建議
1.建立完善政府補(bǔ)貼機(jī)制。建議中央和各省根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院制定政府補(bǔ)貼機(jī)制。對(duì)藥品零差價(jià)減少的收入以當(dāng)年實(shí)際藥品利潤(rùn)為基數(shù)給予定額補(bǔ)償，彌補(bǔ)醫(yī)院執(zhí)行藥品零差價(jià)率后的資金不足，使醫(yī)院真正成為公益性機(jī)構(gòu)。
2.完善招標(biāo)定價(jià)制度。我國(guó)以省為單位的集中采購(gòu)雖然在某種程度上擔(dān)負(fù)了GPO的職責(zé)，卻并不是一個(gè)市場(chǎng)化的選擇，和美國(guó)的GPO有本質(zhì)的差異，醫(yī)療費(fèi)用仍未得到真正地控制。建議在某些方面借鑒美國(guó)GPO的成功經(jīng)驗(yàn)，逐步弱化政府在藥品集中采購(gòu)中的主導(dǎo)功能，保留省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)，同時(shí)引導(dǎo)具有國(guó)家認(rèn)定資質(zhì)的第三方采購(gòu)中介在省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)上進(jìn)行采購(gòu)工作。形成藥品集中采購(gòu)供應(yīng)鏈成員之間協(xié)同合作的新機(jī)制。從而提高各流通環(huán)節(jié)效益，節(jié)約成本，減少?lài)?guó)家醫(yī)藥花費(fèi)的支出。
3.全面實(shí)施醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門(mén)診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病的復(fù)合支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)還要提倡疾病的健康管理，通過(guò)疾病的預(yù)防康復(fù)來(lái)降低發(fā)病率，從而根本上減少醫(yī)保支出。
4.加大監(jiān)管懲處力度。建議政府相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)行為的監(jiān)管，出臺(tái)違反藥品集中采購(gòu)的處罰辦法，對(duì)嚴(yán)重違背招投標(biāo)制度的醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行問(wèn)責(zé)追責(zé)。同時(shí)采取隨機(jī)暗訪(fǎng)與抽查相結(jié)合的方式，定期不定期檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)記錄等，并鼓勵(lì)群眾積極舉報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的違規(guī)行為，促使醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定開(kāi)展藥品采購(gòu)活動(dòng)。
5.全面推行“兩票制”。從發(fā)票入手，從源頭上控制藥價(jià)虛高。也就是從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開(kāi)一次票，斷絕層層轉(zhuǎn)包。從根本上，為徹底解決“二次議價(jià)”問(wèn)題創(chuàng)造條件。
建議此提案由國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委受理。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì)
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