2017版醫保目錄背后的機會與陷阱
日期：2017/2/24
醫藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值
文：云希
從2014年起就出現新版醫保目錄調整的呼聲。兩三年來，政商學各界人士及患者均對新版醫保目錄給予厚望，期盼其能盡快出臺滿足人民群眾不斷提高的用藥需求，提高醫療機構診療水平，實現企業新藥研發獲得市場回報的目標。
千呼萬喚中，目錄遲遲不出臺。直到去年，兩保合一工作基本完成，9月底，人社部發布《2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》，要求2016年底前完成醫保藥品目錄調整工作，曙光終現。
春節前，人社部又向各省醫保部門征求新版目錄意見，新目錄呼之欲出。終于等到你，今日正式目錄公布。
醫保目錄擴容，新增339個品種
新版目錄為1998年全國建立城鎮職工醫療保險制度以來的第四版目錄，在此之前有2000版、2004版、2009版三版目錄。上一版目錄為2009年版，收載了2196個品種，西藥部分共有藥品1164 個，中成藥部分共有藥品987 個，民族藥45種。
2017版收載了2535個品種，西藥部分共有藥品1297個，中成藥（含民族藥88個）部分共有藥品1238個。從擴容幅度看，于2009年擴容幅度基本持平，保持在16%左右。其中：
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新增了91個兒童藥，藥品目錄中明確適用于兒童的藥品或劑型達到540個；
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新增民族藥41個，增幅達到90%，比例明顯高于其他藥品；
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另外增加45個待談判的藥品，大多為重疾用藥或創新藥、獨家品種。
中藥藥擴容幅度較大，超過到25%，尤其民族藥數量近乎翻番；西藥擴容幅度11.43%。當初擔心在醫保控費壓力下擴容幅度壓縮的朋友一顆心算是放下了。
省級乙類品種，7月31日前尚有15%的調整余地
按照以往政策，各省（區、市）將對本地區執行的醫保目錄乙類進行調整，調整的數量（含調入、調出、調整限定支付范圍）以國家乙類藥品數量的15%為限。
隨著本次醫保目錄的擴容，比例不變。各地人社部門手握的調整名額也相應增加，按照本次國家乙類目錄2205計算，各地的調整數目為330個左右。尚未進入國家目錄的品種，這是第二次機會，大家抓緊7月31日前不足5個月的機會攻入省醫保，也不算亡羊補牢。
使用限制增多，中藥注射劑受限嚴重，或將失去基層市場
與2009版醫保目錄比較，新版目錄的備注欄明顯增加，尤其對于中藥注射劑、注射用質子泵抑制劑、抗生素、營養類藥品的限制呈現出普遍化趨勢。
如中藥注射劑中限重癥、限病種、限醫療機構使用級別的比比皆是，49個中藥注射劑中38個品種均由備注進行限制，幾乎所有品種都不能在基層使用。基本藥物中的中藥注射劑如何在基層使用將成為問題。
再如注射用質子泵抑制劑，全面添加“限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者”，這體現了醫保部門對于PPI濫用風險的關注。在目錄內的增加限制，為后續使用監控提供依據，促進藥品合理使用，控制藥品費用支出。
另外，凡例中關于OTC品種報銷處理：
兒童或有臨床證據證明為智力障礙的成人參保人員，由醫生處方或住院醫囑使用與目錄藥品名稱和劑型相同的非處方藥品發生的費用，可以由統籌基金按規定支付。
業內知名人士@謝七哥認為，應該說在目錄內的品種都是可以報銷的。備注帶三角的是住院按統籌支付 ，門診個人帳戶支付。但是對于有門診統籌政策的地區，如北京，則在滿足起付線的前提下，也是可以用到統籌基金的。北京是年1800起付，報銷50-70不等。對我們老百姓是個好事情。
總之 ，兒童和智力障礙的人因為缺乏自我藥療的管理能力，所以他們在使用非處方藥時，不論住院還是門診（不管有沒有門診統籌政策），都可以享受統籌基金報銷。而一般人則尊從現有政策，在門診時即有門診統籌政策的地方可享受，沒有政策的地方要用個人帳戶。
監控升級：進入目錄不代表市場勝出
醫保控費壓力逐漸增大，同時又保持上輪醫保目錄調整增幅，此乃矛盾。如何解決此矛盾，唯有加大使用監控力度。
通知要求各地結合處方管理辦法、臨床技術操作規范、臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則等，將定點醫藥機構執行使用《藥品目錄》情況納入定點服務協議管理和考核范圍。
建立健全基本醫療保險醫療服務智能監控系統和社會保險藥品使用監測分析體系，重點監測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品，監測結果以適當方式向社會公布。發揮藥師作用，激勵醫療機構采取有效措施促進臨床合理用藥。
在目錄擴容后的使用監控成為必須動作，否則醫保藥品費用支出將出現難以遏制的增長。從個體產品來看，新進醫保目錄獲得一段時期的較快增長是可預期的。但此番增長置于使用監控手段之下，與2010年那一撥新進品種爆發式增長將有明顯差距。
前文提到的使用限制藥品在上一版目錄使用報銷過程中雖有困難但并未真正嚴格限制使用。新版目錄限制增加，再同時加大各種監控力度，將使目錄中的使用限制影響增大。
支付標準提速：按通用名報銷，福建或先行！
通知明確要求各地須加快推進按通用名制定醫保藥品支付標準工作。人社部醫保支付標準征求意見稿的思路就是按通用名制定醫保藥品支付標準。在目錄擴容之際，將該要求白紙黑字寫入通知，雖支付標準制定規則指導意見尚未印發，但此次顯然將引導各地支付標準制定工作提速。
注意，是按通用名制定支付標準。前兩日的天津、浙江支付標準調整尚沿襲以往方式按廠家制定。從福建的限價采購方案和詹主任在三明的執政措施看，福建極有可能成為首個按通用名制定支付標準的省份。后續省份如何跟進，過渡期和過渡措施如何設置是需我們關注的重點。
輔助用藥支付比例受控制，臨床使用更加嚴峻
通知提出各統籌地區可進一步完善醫療保險用藥分類支付管理辦法。對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品支付比例差距。
輔助用藥的控制手段已延伸到目錄發布之時就開始，后續輔助用藥的日子將越來越難熬。但輔助用藥的定義和范疇尚無定論，如何不進入輔助用藥之列是當務之急。
目錄外品種機會：按病種付費時代并非鐵板一塊
對于重特大疾病用藥，采取逐一談判、逐一進入的方式進入目錄。之前通過談判的三品種（替諾福韋、吉非替尼、埃克替尼）本次已列入目錄，后續新特藥也將通過談判的方式在動態調整是進入目錄。現已有45種藥品待談判。
另，對臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，可以建立定點醫療機構申報制度，明確相應的審核管理辦法，并報上級人力資源社會保障部門備案。
目錄外品種獲得報銷的路徑設置再次體現了輕目錄，重監管的趨勢。尤其后續按病種付費逐漸推開后，目錄的設置并不會如今天這么重要。如浙江、福建已開始在這方面的嘗試，非醫保品種只要滿足條件亦能報銷。
執行時間：最遲2017年8月31日。
PS：目錄公布是11點多的事。下午醫藥股就全面飄紅，尤其平日關注的幾家直接漲停。光顧著看目錄了，待本小仙回過神來已經買不進去了。同志們，干這一行，竟然天大的撿錢機會沒把握住，估計我是假醫藥人！先躲著哭一會兒，明天再分類統計各項醫保調出、調進的數據。
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再透露一下，東興證券醫藥團隊整理的資料：
化藥凈增加133個，中藥凈增加206個，共計339個品種
最受益公司（按目前梳理品種多少）：億帆醫藥13、復星醫藥7、益佰制藥6、康緣藥業6，恒瑞醫藥6，海正藥業6，人福醫藥5、易明醫藥3！
【華東醫藥】-達托霉素-進入
【復星醫藥】-非布司他、培美曲塞、匹伐他汀、環絲氨酸、依諾肝素鈉,重組人促紅素（CHO細胞）、復方蘆薈膠囊-進入
【麗珠集團】-小兒肺熱咳喘顆粒-進入
【海正藥業】-腺苷蛋氨酸片&注射劑-進入（限肝硬化及妊娠期內的肝內膽汁淤積 ）
【浙江震元】-腺苷蛋氨酸片&注射劑-進入（限肝硬化及妊娠期內的肝內膽汁淤積 ）
【海正藥業】-環絲氨酸-進入
初步匯總：（不盡完善，后續再補充）
【億帆醫藥】（13個品種14個劑型）：縮宮素噴霧劑、富馬酸依美斯汀緩釋膠囊、婦陰康洗劑、除濕止癢軟膏、頸通顆粒、小兒金翹顆粒、疤痕止癢軟化乳膏、延丹膠囊、異維A酸凝膠、復方銀花解毒顆粒、皮敏消膠囊、克林霉素磷酸酯膠囊&片、地氯雷他定。
【復星醫藥】（7個）：非布司他、培美曲塞、匹伐他汀、環絲氨酸、依諾肝素鈉,重組人促紅素（CHO細胞）、復方蘆薈膠囊
【益佰制藥】（6個）：艾愈、理氣活血丸、婦科調經滴丸、洛鉑、丹燈通腦滴丸、康賽迪解禁、艾迪沒有調出目錄
【康緣藥業】（6個）：龍血通絡膠囊，七味通痹口服液 ，大株紅景天膠囊 ，杏貝止咳顆粒 ，桂枝茯苓、九味熄風顆粒
【恒瑞醫藥】（6個）：艾瑞昔布、右美托咪定、磺達肝癸鈉、非布司他、達托霉素、帕立骨化醇
【海正藥業】（6個）：替加環素，伊達比星，美羅培南，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體，腺苷蛋氨酸，環絲氨酸
【人福醫藥】（5個）：氫嗎啡酮、納布啡、復方高滋斑片、護肝布祖熱顆粒、石榴補血
【易明醫藥】（3個）：米格列醇片，紅金消結片，瓜蔞皮注射液
【天士力】（3個）：消渴清顆粒，右匹克隆片，賴諾普利氫氯噻嗪
【華潤雙鶴】（2個）：匹伐他汀、珂立蘇
【翰宇藥業】（2個）：特力加壓素、依替巴肽
【景峰醫藥】（2個）：欖香烯、鎮痛活絡酊
【昆藥集團】（2個）：燈銀腦通膠囊、天麻素
【麗珠集團】（2個）：艾普拉唑、小兒肺熱咳喘顆粒
【華東醫藥】（2個）：他克莫司、達托霉素
【亞寶藥業】-兒童清咽解熱口服液
【漢森制藥】-天麻醒腦膠囊
【北陸藥業】-九味鎮心顆粒
【千金藥業】-婦科斷紅飲膠囊
【恩華藥業】-右美托咪定
【葵花藥業】-小兒肺熱咳喘口服液&顆粒
【佐力藥業】-靈澤片
【仙琚制藥】-康酸莫米松
【健民集團】-龍牡壯骨顆粒
【貝達藥業】-埃克替尼
【華海藥業】-厄貝沙坦氫氯噻嗪
【羚銳制藥】-結石康膠囊
【海思科】-多拉司瓊
【常山藥業】-那曲肝素鈣
【通化東寶】-重組人胰島素
【浙江震元】-腺苷蛋氨酸片&注射劑
信息來源：醫藥云端工作室
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