財經教授：“兩票制”改革為何砍不下藥價？
日期：2017/2/23
來源/FT中文網 中央財經大學助理教授 路乾
中國的“藥價高”是一個老話題。某來自藥企的人大代表曾稱：“90%的藥品都有降價空間，價格砍掉50%一點問題都沒有”。一語激起千層浪。為民生計，當然要砍價。問題是怎樣用刀，砍在哪里？
福建在2012年實驗的“兩票制”就是砍價的一次嘗試。支持“兩票制”的意見認為，藥品從出廠到醫院銷售，其間經手了許多商業公司，每經手一次就加一次價。要降低藥價就要減少過多的中間環節。“兩票制”改革的解決方案是，只允許藥品從生產企業給配送商一張發票，配送商銷售給醫療機構又一張發票。藥品從藥企到醫院，中間只有一個環節，加價空間小，藥價當然會降下來。
按這種邏輯，控制物價實在是太容易了。房價高就取締房屋中介，豬肉價高就取締豬肉批發商，大白菜價高取締菜販。天下哪有控制不住的價格？
錯誤的邏輯當然有令人啼笑皆非的后果。“兩票制”的結果是醫藥公司的出廠藥價不降反升。據財政部廈門專員調研報告顯示，在實施“兩票制”后，福建省同一個藥廠出產的藥，銷往福建比銷往非“兩票制”省份價格高很多。以國藥控股星鯊制藥（廈門）有限公司生產的維生素D滴劑為例，其生產成本為2.40元/盒，銷往福建的藥比銷往非“兩票制”的其他省份的藥，出廠價差高達19.6元。為什么取消了流通環節，藥價不降反升？
從經濟學的角度看，要解釋這一現象，就要理解科斯的企業邊界與交易費用理論。科斯在解釋企業的性質與邊界時指出，買家與賣家在市場上交易不是件容易的事，其間存在大量的交易費用。買家不能完全確定產品的質量，賣家也不確定買家的支付能力。要把他們搭在一起，就要花些功夫降低交易費用。買家要花時間和精力來尋找賣家，賣家也要想方設法確定買家的品質和實力。企業通過經銷商或直接在市場推廣產品，正是通過發現價格、介紹宣傳產品的特征或尋找買家來降低交易費用。
在市場上推廣產品，可以由專門的經銷商來完成，也可以由企業直銷來完成。應該采用哪種方式呢？科斯指出，“如果企業為購入要素自己制造而支付的費用低于它直接從事產品買賣的費用，企業就制造；反之，企業則購買”。換句話說，最好的辦法是比較這兩種方式的相對成本：如果企業把產品賣給經銷商，并由經銷商來推廣藥品所支付的費用較低，最佳的選擇是由經銷商來推廣產品；如果在企業內部設置專門的營銷部門所支付的費用較低，最佳方式是由企業設置專門的營銷部來推廣產品。最佳方式永遠不是絕對的，而是兩相比較下成本最低的選擇。
藥企也面臨同樣的抉擇。盡管藥價由衛計委招標制定，但藥品的實際采購量取決于醫生開出的每一張處方。醫生雖有診斷治療的專業知識，卻并不是藥物專家，難以識別不同藥企生產的藥品的具體差異。在藥企間競爭的情況下，向醫生推廣藥品是向醫生傳播醫藥的知識，降低交易費用，提高藥品銷量的方式。而藥企推廣藥品，也要在兩種方式間抉擇：是賣給經銷商并由他們推廣，還是自己直接銷售？
如果選擇前一種方式，藥廠會以較低的出廠價將藥品賣給經銷商，經銷商承擔藥物推廣等市場交易費用，即“底價包銷”。如果藥企選擇自主營銷，那么藥廠將自主開展藥品推廣活動，藥品的出廠價則包含了高額的營銷推廣費用。
這兩種方式，本質上都是為了降低買家與賣家的市場交易費用。究竟采用哪一種模式，根據科斯的理論，取決于哪種模式的成本更低：如果底價包銷的成本更低，企業會向經銷商讓渡藥物的價格提升空間和藥品的產權；如果自主營銷的成本更低，企業會建立自己的銷售團隊，并直接開展推廣活動。高藥價的一部分，用于作為支付銷售團隊的報酬。
在“兩票制”改革前，藥企在兩種模式間權衡取舍的結果，普遍選擇了底價包銷的方式。這說明，底價包銷的推廣方式成本更低。但是，“兩票制”改革廢除了流通環節，迫使藥企不得不采用自主營銷的方式。從而，藥企為推廣藥品被迫支付較高的推廣費用。這樣做的結果，是藥品的出廠價不降反升：藥廠賣給福建省的藥比賣給沒有采用“兩票制”的省份高出許多倍！
“兩票制”基于錯誤的理論：取消中間商的層層加價，就能砍掉藥價。這種似是而非的理論，忽略了市場存在交易費用。雖然用行政的力量可以取締流通環節，但無論如何砍不掉交易費用。表面上經銷商消失了，但節約交易費用的努力和代價，從企業外部轉移到了企業內部。帶來的后果，是企業的推廣成本大幅提高。為了支付營銷人員的傭金，藥價也隨之提高。
錯誤的思想不但砍不下價格，更會帶來相反的效果。福建省“兩票制”改革的理想是好的，卻因忽視了經濟中普遍存在的交易費用，不理解經濟規律，帶來了適得其反的效果。而這一教訓，不僅對于一般意義上的中國醫藥與醫療改革，而且對于中國的整個市場化改革，都有一定的啟發意義。
信息來源：醫藥代表
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