【質疑】別鬧了，這是藥房托管，不是醫藥分開！
日期：2017/2/16
作為公立醫院改革的核心部分，“醫藥分開”為切斷藥品銷售和醫院之間的利益關系，避免過度醫療、大處方進行了積極探索。但“醫藥分開”要落在實處，而不是表面上把門診藥房單拎出來那么簡單。
來源丨醫藥云端工作室
文丨Dana
最近廣州市婦女兒童醫療中心刷了很多頭條，上榜理由是“全國首家取消門診藥房公立醫院”。
 以上圖片來自廣州婦兒中心官方微信公眾號截圖
據媒體報道，從2月8日起，廣州市婦女兒童醫療中心珠江新城院區將成人門診藥房移出醫院，患者在看病后，可在院內繳費或不繳費直接打印處方單，持處方單、診療卡(或憑診療卡號)就可以在院外的大眾醫藥婦兒中心店或其他藥店取藥。預計2月底，兒童藥房也將全部分離出去。
作為公立醫院改革的核心部分，“醫藥分開”為切斷藥品銷售和醫院之間的利益關系，避免過度醫療、大處方進行了積極探索。自1997年國務院開始主導醫藥分開，并在《關于衛生改革與發展的決定》中最早提出“醫藥分開核算、分別管理”以來，“醫藥分開”就是醫改的重點之一。
2015年5月，國務院辦公廳又發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出試點城市所有公立醫院醫藥分開，這意味著以醫藥分開為主的公立醫院改革將在全國戰略性擴容鋪開。
正如2002年國務院八部委聯合發文，明確指出，“解決當前存在的以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅”。這是國家醫改政策層面上醫藥分開的要求。
而此次廣州市婦女兒童醫療中心取消門診藥房，真如各大媒體網站轉載報道所言，是廣東首嘗“醫藥分開公立醫院”嗎，有幾個問題需厘清：
1、患者憑處方能否自由購藥？ 不能！
根據公開信息，廣州市婦女兒童醫療中心的具體做法是：患者在看病后，可在院內繳費或不繳費直接打印處方單，持處方單、診療卡(或憑診療卡號)就可以在院外的大眾醫藥婦兒中心店或其他藥店取藥。
廣州婦兒中心醫院將門診西藥房中常用藥物，包括口服藥、口外用藥交給戰略合作伙伴——廣藥集團，廣藥集團為此設立了專門面向廣州市婦女兒童醫療患者的“大眾藥房”，據媒體報道，未來廣藥集團旗下的60多家藥房都會與婦兒中心實現聯網合作。
換句話說，“大眾藥房”在現階段為廣州市婦女兒童醫療中心提供類似于“藥房托管”的服務，同時協助醫院完成必要的藥品使用追溯業務。患者憑處方拿藥，也只是比之前多了“大眾藥房”這個選擇，而恰好“大眾藥房”背后的廣藥集團與醫院有戰略合作關系。
那么這樣一來，患者即便拿到處方到院外，也只能在廣藥旗下的藥店購藥，而不能隨意到其他藥店購藥，患者很難說真的擁有了憑處方自由購藥的權利。
2、門診藥房真的剝離出醫院了嗎？仍存千絲萬縷的利益關系！
先不說目前只是成人門診藥房移出醫院（現階段頂多能稱為部分移出），就從繳費方式來說，公開信息顯示可在院內繳費或不繳費，那么問題來了：
1）為何存在院內繳費？這樣做法至少在財務核算角度上很難說是“醫藥分開”，沒有實現獨立核算呀！藥品利益仍然在醫院而未與藥房一起“移出”到院外。
2）如果說在院內繳費是為了方便患者的話，那么，還需要了解藥品流到院外的什么藥店？如果藥店被“圈定”甚至指定范圍的話，那這樣的處方外流就與醫藥分開的本意違背了。
因此，在一個以定點處方為拉動的院外藥房，并且院內院外仍有千絲萬縷的利益聯系的情況下，無論門診藥房是否真的剝離，離真正的醫藥分開尚有距離。
那么，既然這還不算是真正的醫藥分開，那么又是什么性質呢？其實，這本質上是藥房托管之后的結果。
3、廣州市婦女兒童醫療中心與廣州醫藥的關系
事實上，廣州市婦女兒童醫療中心為這次“醫藥分開”早已布局，據《財新周刊》的報道，2016年6月，該院第一次發布了藥房改革招投標公告，參與投標的藥企共有六家，分別為廣州醫藥有限公司（注：廣藥集團的核心子公司）、華潤廣東醫藥有限公司、廣州上藥中山醫醫藥有限公司、國藥控股廣州有限公司、武漢健民藥業集團廣州福高藥業有限公司、廣東通用醫藥有限公司。
這期間發生了一個微妙的插曲，據跟蹤報道那次藥房改革招標的財新周刊描述：當時“就同一項目招標，婦兒中心連續發出三份招標文件，其中還宣布一次招標作廢，這一反常行為隨即引來諸多藥企投訴。
細微的文字變動背后，極有可能是有藥企已經與婦兒中心單方面接觸，從而導致第二份評標文件作廢，而婦兒中心只能另發一份競爭磋商公告，以確保該藥企中標。”（來自《財新周刊》：藥房托管爭奪戰幕后）
而成為該項目供應商的，正是廣州醫藥有限公司。
“醫藥分開”的目的是切斷藥品銷售和醫院之間的利益關系，避免過度醫療、大處方。從表面看，醫院把藥房分離出去，的確斬斷了醫院藥品的灰色利益鏈。
然而，藥事管理權還是掌握在醫院手里，藥企成為“醫院項目供應商”，需支付巨額費用。
以廣州婦兒中心的招投標文件為例。該文件顯示，供應商需要支付給婦兒中心的費用包括：設備改進費若干；藥事服務費每年2500萬-3500萬元；取消藥品加成之前的藥品加成收入，其中西藥15%、中藥26%；支付藥學部工作人員的薪酬，且供應商無權與他們解除合同。
通過以上分析，我們不難得出結論，廣州婦兒中心此次移出成人門診藥房還不能說是真正的醫藥分開，其實質，是在醫改背景下及醫藥商業競爭大潮中顯現的一種藥房托管模式。
眾所周知，由于公立醫院取消15%藥品加成后，醫院減少了很大一塊收入，按國家政策，依靠提高醫療服務價格、財政補貼、醫院精細化管理三方面來加以彌補（大概按8:1:1的比例），但由于醫療服務價格不是一朝一夕可以理順的，而財政補貼杯水車薪，醫院精細化管理又如何運營？
在次背景下，各大醫院盡想奇招，其中藥房托管是很普遍的一種做法。而在廣州市乃至全省，藥房托管的浪潮已經席卷全廣東，用藥規模和醫療水平最高的幾個大醫院--省人民、中山一院、南方醫院、珠江醫院都被當地醫藥商業紛紛托管。
托管方為了拿下托管項目無不投入巨資，寄希望于日后有經濟回報。反映在藥品供應鏈上，由于客觀上獲得獨家配送權，原先5%-7%的配送費率紛紛上調至10%以上，藥品供應商感到壓力山大，這是針對B端；
除此之外，向另一頭--患者--C端的攻勢也同時展開，這在具備零售藥房的醫藥商業來說似乎更加游刃有余。由此，由藥房托管產生的針對B/C同時發力的商業模式由此誕生，前端獨家配送（控制醫院入口）提升配送費率，后端處方患者引流（掌握流量入口）帶來其他零售藥品的銷售。
明白了吧？
（1）取消藥品加成 設立醫事服務費
以試點醫院為例，北京作為第一批公立醫院改革試點城市之一，其2012年啟動的北京公立醫院醫藥分開改革一度被業界看作風向標。
北京取消了15%藥品加成、掛號費和診療費，全部藥品實行“進價銷售”，同時設“醫事服務費”，實行分級定價，普通門診、副主任醫師、主任醫師、知名專家門診的醫事服務費標準分別確定為42元、60元、80元、100元，其中醫保患者可報銷40元。
北京實施醫藥分開的公立醫院可獲得政府財政補償，對此，北京市發改委委員、市醫改辦主任韓曉芳曾這樣評價：北京建立了新型補償機制，采取的是花錢買機制，目的是建立以公益性為核心的激勵與約束機制。
（2）依托大型醫藥電商 實施電子處方院外流轉
武漢市中心醫院--阿里健康--九州通
2016年2月4日，九州通發布公告稱，為探索處方藥電子商務銷售模式，利用移動互聯網提供藥品配送便捷服務，公司向湖北省食品藥品監督管理局報送了《關于試點開展醫院門診藥房部分藥品遠程配送的請示》。
2月2日，公司收到省食藥監局發來的《省食品藥品監督管理局關于同意好藥師大藥房連鎖有限公司試點開展醫院門診藥房部分藥品遠程配送的批復》，批準九州通旗下電商的全資子公司好藥師可以試點對武漢市中心醫院門診藥房部分藥品遠程銷售配送業務，并準予好藥師在互聯網上結算相關費用。
淄博市政府--京東--新華制藥
2016年3月25日，京東與淄博市人民政府、山東新華制藥股份有限公司聯合對外宣布簽署「健康城市」戰略合作協議。依據協議，三方將在淄博市公立醫院范圍內，建設淄博市醫療處方流轉信息平臺，試點處方藥電子商務項目。
該系統將連接淄博市的公立試點醫院，將院內處方以電子化的形式同步流轉至院外的指定零售藥房，隨后市民即可通過該電子處方內的信息向指定實體藥房及電商平臺處購買到包括處方藥在內的相關醫藥商品。
（3）探索互聯網醫院 遠程處方藥店買藥
全國第一家互聯網醫院：廣東省網絡醫院
2014年10月25日，廣東省網絡醫院在廣東省第二人民醫院正式上線啟用。這是全國首家獲得衛生計生部門許可的網絡醫院，患者在社區醫療中心或者連鎖藥店等網絡就診點即可通過視頻向在線專家求醫問診。
網絡醫院即由醫院提供在線醫務人員，第三方提供網絡平臺，在社區醫療中心、農村衛生室、健康小屋、大型連鎖藥店等地建立網絡就診點，患者通過網絡就診點直接和在線醫生通過視頻通話完成就醫過程。
醫生根據患者的病情開具處方，患者在社區醫療中心或藥店拿藥，從診斷到開藥，一步到位。
七樂康互聯網醫院
2016年5月24日，在廣州市荔灣區政府的授權下，醫藥電商七樂康與廣州市荔灣區中心醫院合作共建的荔灣七樂康互聯網醫院宣布啟動。
在荔灣七樂康互聯網醫院線上導診員的幫助下，查找跟自己病情相應的科室醫生、在線預約之后便能與線上坐診的專職醫生連線。
然后戴上耳麥、打開電腦攝像頭，跟醫生視頻通話：醫生像平常出診一樣詢問病情作出診斷，然后開具處方。病人憑借處方可以在線購藥坐等藥品送貨上門，或者在規定的時間內到指定的連鎖藥店自提。
（4）處方外延
2016年8月1日，柳州市宣布將在市屬五大醫院推出醫院處方外延工作，患者可以在醫院看完病，到藥店取藥。
柳州市在市屬5家大醫院：人民醫院、工人醫院、柳鐵中心醫院、中醫院、婦幼保健院，開展了處方外延的試點，這5家醫院的醫生在門診開出口服類處方藥，通過分級診療平臺，患者既可選擇在醫院藥房取藥，也可以選擇在院外的社會藥房取藥。
對接的社會藥房只有桂中大藥房，這點與廣州市婦女兒童醫療中心相同。在這之前，2016年6月，柳州市以新農合試點：柳州市參加新農合的參合人員，在新農合定點醫院看病后，可自愿選擇在本定點醫療機構門診取藥或憑處方（含電子處方）到承擔門診藥事服務的新農合定點藥店取藥。
作為公立醫院改革的核心部分，“醫藥分開”為切斷藥品銷售和醫院之間的利益關系，避免過度醫療、大處方進行了積極探索。但“醫藥分開”要落在實處，而不是表面上把門診藥房單拎出來那么簡單。
來源丨醫藥云端工作室
文丨Dana
最近廣州市婦女兒童醫療中心刷了很多頭條，上榜理由是“全國首家取消門診藥房公立醫院”。
以上圖片來自廣州婦兒中心官方微信公眾號截圖
據媒體報道，從2月8日起，廣州市婦女兒童醫療中心珠江新城院區將成人門診藥房移出醫院，患者在看病后，可在院內繳費或不繳費直接打印處方單，持處方單、診療卡(或憑診療卡號)就可以在院外的大眾醫藥婦兒中心店或其他藥店取藥。預計2月底，兒童藥房也將全部分離出去。
作為公立醫院改革的核心部分，“醫藥分開”為切斷藥品銷售和醫院之間的利益關系，避免過度醫療、大處方進行了積極探索。自1997年國務院開始主導醫藥分開，并在《關于衛生改革與發展的決定》中最早提出“醫藥分開核算、分別管理”以來，“醫藥分開”就是醫改的重點之一。
2015年5月，國務院辦公廳又發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出試點城市所有公立醫院醫藥分開，這意味著以醫藥分開為主的公立醫院改革將在全國戰略性擴容鋪開。
正如2002年國務院八部委聯合發文，明確指出，“解決當前存在的以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅”。這是國家醫改政策層面上醫藥分開的要求。
而此次廣州市婦女兒童醫療中心取消門診藥房，真如各大媒體網站轉載報道所言，是廣東首嘗“醫藥分開公立醫院”嗎，有幾個問題需厘清：
1、患者憑處方能否自由購藥？ 不能！
根據公開信息，廣州市婦女兒童醫療中心的具體做法是：患者在看病后，可在院內繳費或不繳費直接打印處方單，持處方單、診療卡(或憑診療卡號)就可以在院外的大眾醫藥婦兒中心店或其他藥店取藥。
廣州婦兒中心醫院將門診西藥房中常用藥物，包括口服藥、口外用藥交給戰略合作伙伴——廣藥集團，廣藥集團為此設立了專門面向廣州市婦女兒童醫療患者的“大眾藥房”，據媒體報道，未來廣藥集團旗下的60多家藥房都會與婦兒中心實現聯網合作。
換句話說，“大眾藥房”在現階段為廣州市婦女兒童醫療中心提供類似于“藥房托管”的服務，同時協助醫院完成必要的藥品使用追溯業務。患者憑處方拿藥，也只是比之前多了“大眾藥房”這個選擇，而恰好“大眾藥房”背后的廣藥集團與醫院有戰略合作關系。
那么這樣一來，患者即便拿到處方到院外，也只能在廣藥旗下的藥店購藥，而不能隨意到其他藥店購藥，患者很難說真的擁有了憑處方自由購藥的權利。
2、門診藥房真的剝離出醫院了嗎？仍存千絲萬縷的利益關系！
先不說目前只是成人門診藥房移出醫院（現階段頂多能稱為部分移出），就從繳費方式來說，公開信息顯示可在院內繳費或不繳費，那么問題來了：
1）為何存在院內繳費？這樣做法至少在財務核算角度上很難說是“醫藥分開”，沒有實現獨立核算呀！藥品利益仍然在醫院而未與藥房一起“移出”到院外。
2）如果說在院內繳費是為了方便患者的話，那么，還需要了解藥品流到院外的什么藥店？如果藥店被“圈定”甚至指定范圍的話，那這樣的處方外流就與醫藥分開的本意違背了。
因此，在一個以定點處方為拉動的院外藥房，并且院內院外仍有千絲萬縷的利益聯系的情況下，無論門診藥房是否真的剝離，離真正的醫藥分開尚有距離。
那么，既然這還不算是真正的醫藥分開，那么又是什么性質呢？其實，這本質上是藥房托管之后的結果。
3、廣州市婦女兒童醫療中心與廣州醫藥的關系
事實上，廣州市婦女兒童醫療中心為這次“醫藥分開”早已布局，據《財新周刊》的報道，2016年6月，該院第一次發布了藥房改革招投標公告，參與投標的藥企共有六家，分別為廣州醫藥有限公司（注：廣藥集團的核心子公司）、華潤廣東醫藥有限公司、廣州上藥中山醫醫藥有限公司、國藥控股廣州有限公司、武漢健民藥業集團廣州福高藥業有限公司、廣東通用醫藥有限公司。
這期間發生了一個微妙的插曲，據跟蹤報道那次藥房改革招標的財新周刊描述：當時“就同一項目招標，婦兒中心連續發出三份招標文件，其中還宣布一次招標作廢，這一反常行為隨即引來諸多藥企投訴。
細微的文字變動背后，極有可能是有藥企已經與婦兒中心單方面接觸，從而導致第二份評標文件作廢，而婦兒中心只能另發一份競爭磋商公告，以確保該藥企中標。”（來自《財新周刊》：藥房托管爭奪戰幕后）
而成為該項目供應商的，正是廣州醫藥有限公司。
“醫藥分開”的目的是切斷藥品銷售和醫院之間的利益關系，避免過度醫療、大處方。從表面看，醫院把藥房分離出去，的確斬斷了醫院藥品的灰色利益鏈。
然而，藥事管理權還是掌握在醫院手里，藥企成為“醫院項目供應商”，需支付巨額費用。
以廣州婦兒中心的招投標文件為例。該文件顯示，供應商需要支付給婦兒中心的費用包括：設備改進費若干；藥事服務費每年2500萬-3500萬元；取消藥品加成之前的藥品加成收入，其中西藥15%、中藥26%；支付藥學部工作人員的薪酬，且供應商無權與他們解除合同。
通過以上分析，我們不難得出結論，廣州婦兒中心此次移出成人門診藥房還不能說是真正的醫藥分開，其實質，是在醫改背景下及醫藥商業競爭大潮中顯現的一種藥房托管模式。
眾所周知，由于公立醫院取消15%藥品加成后，醫院減少了很大一塊收入，按國家政策，依靠提高醫療服務價格、財政補貼、醫院精細化管理三方面來加以彌補（大概按8:1:1的比例），但由于醫療服務價格不是一朝一夕可以理順的，而財政補貼杯水車薪，醫院精細化管理又如何運營？
在次背景下，各大醫院盡想奇招，其中藥房托管是很普遍的一種做法。而在廣州市乃至全省，藥房托管的浪潮已經席卷全廣東，用藥規模和醫療水平最高的幾個大醫院--省人民、中山一院、南方醫院、珠江醫院都被當地醫藥商業紛紛托管。
托管方為了拿下托管項目無不投入巨資，寄希望于日后有經濟回報。反映在藥品供應鏈上，由于客觀上獲得獨家配送權，原先5%-7%的配送費率紛紛上調至10%以上，藥品供應商感到壓力山大，這是針對B端；
除此之外，向另一頭--患者--C端的攻勢也同時展開，這在具備零售藥房的醫藥商業來說似乎更加游刃有余。由此，由藥房托管產生的針對B/C同時發力的商業模式由此誕生，前端獨家配送（控制醫院入口）提升配送費率，后端處方患者引流（掌握流量入口）帶來其他零售藥品的銷售。
明白了吧？
（1）取消藥品加成 設立醫事服務費
以試點醫院為例，北京作為第一批公立醫院改革試點城市之一，其2012年啟動的北京公立醫院醫藥分開改革一度被業界看作風向標。
北京取消了15%藥品加成、掛號費和診療費，全部藥品實行“進價銷售”，同時設“醫事服務費”，實行分級定價，普通門診、副主任醫師、主任醫師、知名專家門診的醫事服務費標準分別確定為42元、60元、80元、100元，其中醫保患者可報銷40元。
北京實施醫藥分開的公立醫院可獲得政府財政補償，對此，北京市發改委委員、市醫改辦主任韓曉芳曾這樣評價：北京建立了新型補償機制，采取的是花錢買機制，目的是建立以公益性為核心的激勵與約束機制。
（2）依托大型醫藥電商 實施電子處方院外流轉
武漢市中心醫院--阿里健康--九州通
2016年2月4日，九州通發布公告稱，為探索處方藥電子商務銷售模式，利用移動互聯網提供藥品配送便捷服務，公司向湖北省食品藥品監督管理局報送了《關于試點開展醫院門診藥房部分藥品遠程配送的請示》。
2月2日，公司收到省食藥監局發來的《省食品藥品監督管理局關于同意好藥師大藥房連鎖有限公司試點開展醫院門診藥房部分藥品遠程配送的批復》，批準九州通旗下電商的全資子公司好藥師可以試點對武漢市中心醫院門診藥房部分藥品遠程銷售配送業務，并準予好藥師在互聯網上結算相關費用。
淄博市政府--京東--新華制藥
2016年3月25日，京東與淄博市人民政府、山東新華制藥股份有限公司聯合對外宣布簽署「健康城市」戰略合作協議。依據協議，三方將在淄博市公立醫院范圍內，建設淄博市醫療處方流轉信息平臺，試點處方藥電子商務項目。
該系統將連接淄博市的公立試點醫院，將院內處方以電子化的形式同步流轉至院外的指定零售藥房，隨后市民即可通過該電子處方內的信息向指定實體藥房及電商平臺處購買到包括處方藥在內的相關醫藥商品。
（3）探索互聯網醫院 遠程處方藥店買藥
全國第一家互聯網醫院：廣東省網絡醫院
2014年10月25日，廣東省網絡醫院在廣東省第二人民醫院正式上線啟用。這是全國首家獲得衛生計生部門許可的網絡醫院，患者在社區醫療中心或者連鎖藥店等網絡就診點即可通過視頻向在線專家求醫問診。
網絡醫院即由醫院提供在線醫務人員，第三方提供網絡平臺，在社區醫療中心、農村衛生室、健康小屋、大型連鎖藥店等地建立網絡就診點，患者通過網絡就診點直接和在線醫生通過視頻通話完成就醫過程。
醫生根據患者的病情開具處方，患者在社區醫療中心或藥店拿藥，從診斷到開藥，一步到位。
七樂康互聯網醫院
2016年5月24日，在廣州市荔灣區政府的授權下，醫藥電商七樂康與廣州市荔灣區中心醫院合作共建的荔灣七樂康互聯網醫院宣布啟動。
在荔灣七樂康互聯網醫院線上導診員的幫助下，查找跟自己病情相應的科室醫生、在線預約之后便能與線上坐診的專職醫生連線。
然后戴上耳麥、打開電腦攝像頭，跟醫生視頻通話：醫生像平常出診一樣詢問病情作出診斷，然后開具處方。病人憑借處方可以在線購藥坐等藥品送貨上門，或者在規定的時間內到指定的連鎖藥店自提。
（4）處方外延
2016年8月1日，柳州市宣布將在市屬五大醫院推出醫院處方外延工作，患者可以在醫院看完病，到藥店取藥。
柳州市在市屬5家大醫院：人民醫院、工人醫院、柳鐵中心醫院、中醫院、婦幼保健院，開展了處方外延的試點，這5家醫院的醫生在門診開出口服類處方藥，通過分級診療平臺，患者既可選擇在醫院藥房取藥，也可以選擇在院外的社會藥房取藥。
對接的社會藥房只有桂中大藥房，這點與廣州市婦女兒童醫療中心相同。在這之前，2016年6月，柳州市以新農合試點：柳州市參加新農合的參合人員，在新農合定點醫院看病后，可自愿選擇在本定點醫療機構門診取藥或憑處方（含電子處方）到承擔門診藥事服務的新農合定點藥店取藥。
信息來源：E藥經理人
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