招標已廢，藥品采購新時代來臨！
日期：2017/2/12
最近，作為新醫改旗幟的福建省又出大招，發布《福建省實施醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價采購規則》(下稱《規則》)，開啟新一輪福建藥品集中采購。
2016年7月，詹積富出任福建省醫療保障管理委員會主任、省醫保辦主任，福建省醫療保障管理體制改革，是全國首創。這又是全國第一個以“醫保支付結算價為基礎的聯合限價陽光采購”，那么，這一全國首創新機構主導了全新藥品采購帶來了哪些新規則?
從文件名稱和發布文件的“負責人”看，這個文件秉承了三明醫改的一貫風格：直指藥品價格虛高。但是，在深入研讀《規則》后，健識君以為，如果只是關注了降價，那么并沒有真正看懂本輪福建藥品采購。自2001年開始推行藥品集中招標采購，作為備受中央肯定的新模式、新做法，福建新藥品采購辦法顛覆了延續16年的集中采購，建立了藥品采購新規則。
今天，福建省藥械聯合限價陽光采購平臺的官方微信公眾號發布對《規則》的官方政策解讀，與健識君不謀而合的是，官方解讀的第一條也明確：“聯合限價陽光采購”與以往藥品采購的本質區別是不屬于招標采購，而是充分發揮市場機制，擠壓藥品價格虛高空間。
由于福建醫改備受肯定，可以預見的是，福建新規則必將對全國新一輪藥品采購政策起到引領作用。福建有哪些新顛覆性的新規則？且聽健識君一一道來。
以往藥品招標實際上是建立了兩大管制：藥品管制和價格管制，即醫院只能以中標價格采購確定廠家的品種，非中標品種即使價格便宜、質量更好，也不能采購?！兑巹t》則打破了這兩點。
藥品管制方面
此次福建省雖然列出了2253個品種名單，但是，藥品采購并不僅限于此，還有綠色通道藥品。
對臨床治療急需而又未納入采購目錄的藥品，由醫療機構按照臨床用藥審批相關規定，在省級平臺“應急特殊藥品陽光采購”通道(即“綠色通道”)中進行采購。
也就說，即使采購的藥品未在采購目錄中，只要經過審批，也可以進行采購，只不過這個采購必須通過福建省藥品采購平臺備案、公開采購罷了。但是此政策一出，實際上已經突破藥品采購管制。
價格管制方面
《規則》將藥品分為競爭性和非競爭性的藥品，非競爭性的藥品在平臺上進行三輪的人機對話談判，依談判結果確定是否掛網；對于競爭性的藥品在平臺上通過三輪公開競價、充分競爭后，按價格從低到高保留若干家掛網。
需要注意的是，這里保留“若干家”掛網而不是1家，給了醫療機構更多選擇權。另一方面是在價格上，在聯合限價陽光采購藥品掛網價格為最高限價，鼓勵各個片區醫療機構在進一步與企業進行帶量談判議價，帶量談判議價的實際價格可不對外公布。至此，價格管制也被突破，醫院和企業之間可以自主談判確定采購價格。
至于為什么要對價格保密，健識君認為，藥品生產企業、流通企業與醫療機構之間進行談判議定的藥品購進價在一定程度上也是他們的“商業秘密”，理應受到規則的保護。在一定程度上，也是尊重市場主體權利、尊重市場交易規則的表現。從實際情況看，如果我們不“保護”，反而會使企業以及企業之間建立“同盟”，或者使藥品價格無法降下來，那么“帶量采購”就是空話。
破舊立新，《規則》對于醫保主導下的藥品集中采購建立了哪些新規則呢?健識君總結如下：
1、 確定醫保支付價，允許醫院再次議價，給醫院降價動力
《規則》確定，醫保部門與醫療機構按以下方式結算。對非競爭性藥品，屬于醫保報銷的，醫療機構按不高于銷售最高限價銷售，醫?；鸢凑蔗t保支付基準價結算，超過醫保結算部分由患者自付承擔；屬于非醫保報銷的，按不高于銷售最高限價進行銷售，費用由患者負擔。
對競爭性藥品，屬于醫保報銷的，醫療機構按醫保支付結算價銷售，醫?；鸢匆幎▓箐N比例結算。高于醫保支付結算價的部分由醫療機構承擔，低于醫保結算價的差價，歸醫療機構所得;屬于非醫保報銷的，醫療機構按不高于銷售最高限價銷售，費用由患者自付承擔，超過銷售最高限價部分由醫療機構承擔。
這種支付方式，可以極大調動醫療機構進一步談價降價的積極性，同時也打破了醫療機構不準二次議價的禁律，突破了藥品零差率的大政方針。
2、陽光采購，價格、采購量等信息的全公開
福建新搭建一個全省統一的采購平臺，開通了三個藥品采購通道，突出“陽光”采購，接受社會監督?！瓣柟狻钡暮x是采購的所有公告通知、采購價格、交易數量、采購單位等信息均在平臺及時公開發布，接受社會監督。
“三個通道”指按照聯合限價陽光采購、應急特殊藥品陽光采購和其他藥品陽光采購三種“通道”分別采購三類藥品。首先對于采購目錄，按照福建省藥械聯合限價陽光采購平臺的官方解讀，采購目錄也是通過陽光遴選實名負責制，誰推薦簽字負責，并且在相關網站和媒體上公布，接受社會監督。對于目錄刪減的三大原則也進行了公布，完全是秉承公開的原則。
采購目錄外，對臨床治療急需而又未納入采購目錄的藥品和國家實行特殊管理的醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療放射藥品，免費治療的傳染病和寄生蟲病用藥、免疫規劃用疫苗、計劃生育藥品，以及原料藥、中藥材、中藥飲片和國家定點生產藥品、談判藥品等按國家現行規定也納入省級平臺采購，基本涵蓋了醫療機構所有的藥品。而從目前其他省份的采購情況看，特殊藥品采購并沒有在統一平臺采購，這是區別于其他省份的。
3、 劑型大合并
《規則》中明確規定，藥品采購目錄的遴選，充分體現“按需而設、為用而采、去除灰色、價格真實”的原則，分為兩類三種。“兩類”指將聯合限價陽光采購藥品目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄。“三種”指按“四通用”(即“通用名稱”、“通用劑型”、“通用規格”、“通用包裝”)編制并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養性用藥”區分藥品屬性。
這種做法的好處是有利于比較藥品價格，規范藥品生產、流通和臨床使用，對于醫保統一支付也有好處，杜絕不同廠家以“商品名”、“劑型”、“規格”、“包裝”為口實，搞出千奇百怪的價格，在一定程度上“擾亂”醫藥市場，實際上這些弊病也是過去普遍存在的問題。而有效區分治療性用藥、輔助性用藥及營養性用藥，采取不同的管制措施，也是有效減輕群眾負擔的重大舉措。
4、 加大監督約束關。
《規則》主要采取了以下措施：
一是在企業入圍資格審查時，鼓勵企業誠信，對于不誠信者直接“拒之門外”，特別是不供貨者?！兑巹t》指出，申報企業必須確保滿足聯合限價陽光采購至少一個周期的正常供貨。對不守誠信，無正當理由不按時供貨的企業，一律列入不誠信企業“黑名單”在省級平臺公布并上報國家有關部門按相關規定予以處理。明確：本次聯合限價采購不接受2015年以來被福建省列入不誠信的企業，以及閩政辦〔2015〕124號和閩醫保辦〔2016〕8號文涉及的列入不誠信記錄及“黑名單”企業的報名申請。
二是對履約質量實行實時考核，獎懲分明。省級平臺對掛網企業實行履約質量考核并定期公布考核成績，對誠實守信企業予以延續掛網優先采購。對不誠信企業隨時予以撤銷掛網，并按相關規定列入黑名單。
三是建立“企業黑名單”制度，重點打擊帶金銷售和不按時供貨行為。對違反《福建省醫療保障管理委員會辦公室關于進一步打擊騙取醫療保障基金和侵害患者權益行為的通知》(閩醫保辦〔2016〕8號)文件精神，發現有帶金銷售、回扣促銷等違法行為和不能按時供貨、及時配送等違反合同的生產企業、流通(配送)企業，取消供貨和配送資格，同時記入黑名單，上報國家衛計委及國務院醫改辦，并在網上公開通報。
四是實行生產企業報價制。為杜絕醫藥代表對藥品報價的影響，聯合限價陽光采購只接受國內藥品(耗材)生產企業(即藥品生產批件標注的企業)和進口(耗材)藥品國內總代理商(即直接海關報關的企業)的申報。
5、醫保結算貨款
原本由醫院與企業結算為醫保部門與藥品配送企業結算?！兑巹t》中規定，“定點醫療機構在省級平臺采購藥品的貨款，按照屬地原則、分級管理由各級醫保部門統一與屬地配送企業進行陽光結算，并在藥品入庫的次月15日前付款。”
長期以來，藥品款結算一直是企業最為頭痛的一件事，也是新醫改以來藥品集中招標采購政策中一直解決不好的一件事。盡管政策不斷強調，要縮短回款時間，減輕企業負擔，但強勢的醫療機構總是不當回事，企業也無能為力。政府也想了很多辦法，有的地方以“縣區”為單位，在衛生行政部門成立了“藥品采購與結算管理中心”，由政府撥付“周轉金”，實行集中支付，有的主張銀行介入，為醫療機構和企業解決資金困難，但都沒有多大作用。如今福建提出由“各級醫保部門”與企業結算藥品款，健識君認為會徹底解決這一老大難問題，這也是基于福建已經在新醫改中各地市成立了“醫療保障管理局”，各地醫療保險已經實現“三保合一”整合而提出的，也是完全可以實現的。
6、輔助用藥等非治療用藥的全面受限
本次福建省對于何為治療用藥、輔助用藥、營養用藥進行了定義，如果超過500萬就按照一定幅度強制降價，對這些藥品設定了月銷售不超過500萬的最高額限度。此外，在采購目錄上，按照最新的政策解讀，一些采購金額大的輔助用藥、重點監控品種等都進行剔除。雖然福建省有備案采購的綠色通道，但是對于剔除藥品來說，想再進入難了。
總之，健識君竊以為福建這次藥品采購新政將遏制藥品價格虛高以及由此引發的醫藥回扣腐敗，下一步對于推動按病種付費起到極其巨大的積極作用。由于福建醫改備受肯定，可以預見的是，福建新藥品集中采購規則必將對全國新一輪藥品采購政策起到積極的引領作用。
但不可否認，目前，大部分地方還沒有福建的“條件”。健識君認為，實現這一“模式”條件有二：一是政府職能整合，不再是“九龍治水”；二是主導醫改的官員觀念要更新，要善于運用政府與市場兩種手段并都能夠用好，這里面最最核心的是放權，在藥品采購過程中放棄政府對醫療機構可以用什么藥，不能用什么藥，必須以什么樣的價格采購藥品等管制，把精力主要放在管好藥品質量、打擊商業賄賂和以什么樣的價格支付上來，讓真正的市場主體，也就是醫療機構和藥品生產流通企業的市場地位得到尊重，發揮作用。只有這樣最終才有可能惠及更多老百姓。
信息來源：健識局
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