藥品零差率后，行業生態如何演化？
日期：2017/2/6
【云端導讀】
公立醫院藥品零差率改革沿著這條路徑發展：
基層醫療機構→縣級公立醫院→醫改試點城市公立醫院→公立醫院”
取消藥品加成以后，公立醫院如何維持運營？醫院與主管部門同時祭出大招：
醫院：二次議價、供貨履約保證金、藥房托管……
主管部門：五升一降騰籠換鳥；醫保支付介入藥品采購，按病種付費，實際采購價價與支付價差額歸醫院；
那么，零差率之后能否帶來醫藥分開？藥企又如何在多維度博弈中盡量止損？請看以下內容：
醫藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值
文| 七彩小荔枝
一、2017年公立醫院藥品零差率改革將全面落地
2017年1月，國家衛生計生委在2017年衛生計生工作要點中提出“城市公立醫院綜合改革實現全覆蓋，全部取消藥品加成”。這意味著從2012年開始試點推行的零差率改革將于2017年在各級公立醫院全面落地。
在此讓我們首先回顧一下公立醫院零差率改革的政策路徑：
· 2012年在18個省份311個縣的縣級公立醫院試點；
· 2015年要求縣級公立醫院全面推行；
· 2016年要求在200個醫改試點城市的城市公立醫院全面推行；
· 2017年要求城市公立醫院全部取消藥品加成。
在公立醫院零差率改革之前，2009年至2012年隨著基本藥物制度的推出，基層醫療機構逐步全面實施零差率。
可以說我國的零差率改革遵循了一條“基層醫療機構→縣級公立醫院→醫改試點城市公立醫院→公立醫院”的改革路徑。
二、零差率改革中公立醫院新補償機制的探索
零差率改革給公立醫院帶來的問題是藥品銷售收入減少，而許多醫療服務項目價格還停留在二十年前的水平，難以彌補醫院正常運營開支。公立醫院新補償機制亟待形成。
“醫療服務價格調整 + 財政補貼 + 醫院提高管理效率”——這是改革中各地對于原15%藥品加成最常見的補償模式，通常為8:1:1的比例關系。在該模式下，公立醫院名義上自行消化的部分不多，但依然有可能面臨現金流問題或收支平衡之困，主要包括：
1）財政補貼不能足額跟進或不能按時到位；
2）醫保基金出現收支平衡問題不能按時支付醫院款項：雖然減少藥品支出提高醫療服務價格看似項目平移，但價格調整會帶來診療行為變化，對基金的實際影響未必盡在測算之中；
3）考慮到患者負擔對部分醫療服務項目價格調整不到位：例如長沙未對腹膜透析、血液透析等項目進行價格調整。
收取醫事服務費也是取消藥品加成中的應對措施之一。代表是2012年起北京5家市屬醫院（友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院）的試點改革。該模式至今并未進一步鋪開。
三、醫院議價：各地對零差率改革的應對趨勢
在國家衛計委作出全面落地的要求之前，截至2016年底全面推行零差率的省份已經有9個，包括：
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年份
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省份
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2014
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浙江（4月）
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2015
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安徽（4月）、福建（7月）、江蘇（11月）
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2016
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山東（8月）、湖南（10月）、四川（12月）、天津（12月）、海南（12月）
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這些省份是如何應對零差率改革的呢？
最重要的方式是“藥品醫保支付標準 + 醫院議價收益歸屬醫院”——藥品醫保支付和藥品采購管理就這樣愉快地走到了一起：
1）最先完成零差率改革的浙江、安徽、福建亦是最先全面推出藥品醫保支付標準的省份。
其制度特點是以省級招標價格作為醫保支付標準，并明確在此基礎上的醫院議價（或片區帶量采購收益）通過財政再分配給醫院或直接歸屬醫院。值得注意的是此后浙江與安徽已無明確的省級招標計劃。
2）近期完成零差率改革的湖南與天津，也將藥品醫保支付標準的制定提上了日程。
與此同時，天津醫院已經在2016年12月掀起議價熱潮；而湖南醫院在零差率改革后則通過延遲醫藥配送企業的回款時間希望倒逼企業讓步，承擔取消藥品加成后的“損失”。
可見在公立醫院新補償機制未能合理形成，而公立醫院在醫療市場上又具備壟斷權的基礎上，零差率改革的政策落地效果并非新醫改文件中提出的“改革以藥補醫機制，鼓勵探索醫藥分開”，而是醫院通過議價將改革中損失的藥品加成轉移給上游的藥品廠商與流通企業。
2012年以來公立醫院零差率改革推開的過程本質上是醫院二次議價與藥房托管逐步擴大的過程。這些實踐多年來頗具爭議，直至2015年公立醫院改革試點城市以市為單位二次議價已在國務院層面得到認同。而各地藥品醫保支付標準的試點推出，則從實質上明確了醫院對于藥品議價的收益權。
五、零差率改革緣何難以走向醫藥分開
“醫藥分開”這一改革目標意味著醫院運營模式的轉變與患者購藥行為的改變。雖然在國務院醫改政策中一度提到“禁止醫院限制處方外流”，但促成這一系列轉變的發生，需要公立醫院愿意處方外流，而患者也愿意在院外購藥。
那么，目前的實際情況又如何呢？
1）公立醫院是否愿意？
在政府、公立醫院、患者、藥品廠商與流通企業多方博弈的格局中，公立醫院需要順應政府要求也盡量避免醫患矛盾，將壓力轉向藥品廠商與流通企業無疑是更為現實的出路。
2）患者是否愿意？
社會藥店購藥的醫保報銷待遇與購藥便利性是患者愿意在院外購藥的前提。
如果說連鎖藥店與網上藥店近年已經得到了長足發展，醫保報銷待遇則始終是未能跨越的一道門檻——目前只有在極少數地區，患者在社會藥店購藥可以獲得醫保統籌基金報銷。
例如天津天士力大藥房承辦糖尿病特殊門診患者用藥入戶配送并實現醫保聯網結算，杭州患者在醫保定點藥店購藥可以使用統籌基金（但報銷比例低于社區醫院，難以促成患者行為改變），各省市大病談判報銷藥品均采用定點藥店購藥與報銷政策。
社會藥店購藥能否取得報銷有賴于各地醫保基金對藥店管理能力的提高，其發展也有賴于總額預算制度下基金額度分配對于藥店的傾斜。
這一系列改變都需要假以時日。
信息來源：醫藥云端工作室
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