【方法論】“兩票制”后，黑天鵝會持續(xù)出現(xiàn)
日期：2017/1/15
隨著李克強(qiáng)總理在2016年4月6日主持召開的國務(wù)院常委會上明確提出“兩票制”為醫(yī)改重點、直指中間環(huán)節(jié)加價不透明的亂象之后，各地衛(wèi)生管理部門近期配合中央政策密集出臺了一系列“兩票制”實施方案。“兩票制”因其對醫(yī)療器械行業(yè)固有渠道模式可能形成的顛覆性影響而受到醫(yī)械及體外診斷企業(yè)的廣泛關(guān)注。他們的問題通常只有一個：“兩票制”真的來了，我們到底該怎么辦？
中國醫(yī)藥行業(yè)的流通環(huán)節(jié)較長，特別是醫(yī)療器械和診斷行業(yè)，從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院端往往需要經(jīng)過多層的流通環(huán)節(jié)，包括平臺商、一級經(jīng)銷商、二級經(jīng)銷商、甚至三級經(jīng)銷商等，形成了復(fù)雜且不透明的供應(yīng)鏈（見表1）。
從2016年6月開始，各醫(yī)改試點與非試點省市均開始出臺“兩票制”的地方實施文件。普華永道思略特通過對各地政策文件的整理發(fā)現(xiàn)，政策要求在各省市均有些微差異，有的僅僅針對藥品，有的覆蓋了藥品和器械，有的規(guī)范了配送企業(yè)數(shù)量和生產(chǎn)企業(yè)定義，而有的則并沒有對相應(yīng)“兩票制”的執(zhí)行提出具體明確的要求（見表2）。
然而，無論地方政策是否具體，“兩票制”都將對醫(yī)療器械企業(yè)及流通行業(yè)帶來深遠(yuǎn)的影響（見表3）：
——對大多數(shù)醫(yī)療器械和診斷制劑生產(chǎn)企業(yè)來說，未來兩票制實施后，現(xiàn)行的底價銷售給經(jīng)銷商的渠道模式將受到很大的挑戰(zhàn)；未來這些企業(yè)可能不僅需要調(diào)整銷售價格，同時也需要重新梳理渠道利潤，以及相關(guān)推廣、物流和服務(wù)職能在企業(yè)自身及經(jīng)銷商、平臺商和服務(wù)商之間的分配。
——對流通企業(yè)來說，具備廣闊覆蓋能力的大型流通企業(yè)將通過整合小型流通企業(yè)而獲得更多市場份額及更大的話語權(quán)，而很多現(xiàn)存不規(guī)范的過票公司及小型經(jīng)銷商則會在殘酷的政策環(huán)境下失去生存空間，或轉(zhuǎn)型成推廣服務(wù)商（Contract Sales Organization）。
雖然目前政策尚未全面鋪開，且影響面有待進(jìn)一步觀察，但思略特通過對話各類型的利益相關(guān)方后初步總結(jié)出三大觀點（見表4）：
1）政策趨勢不可逆，無論生產(chǎn)企業(yè)或者流通企業(yè)都不應(yīng)心存僥幸，希望政策不會鋪開或者希望政策不會對自身業(yè)務(wù)產(chǎn)生影響都非明智之舉。
2）在全國大范圍鋪開“兩票制”的條件并不成熟。首先各省市流通情況不一，且政策的執(zhí)行涉及生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院及政府的多方博弈，實非一日之功；因此生產(chǎn)企業(yè)仍有時間可以準(zhǔn)備渠道模式“轉(zhuǎn)型”。
3）“黑天鵝”仍會持續(xù)出現(xiàn)。中國政府推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)改革的決心甚重，尤其各地政府，無論是“兩票制”試點省份或是非試點省份皆躍躍欲試，因此很難說不會再現(xiàn)第二個“陜西省”。生產(chǎn)企業(yè)需要跨部門協(xié)調(diào)，準(zhǔn)備好迎接可能的“緊急挑戰(zhàn)”。
在這樣的局面下，生產(chǎn)企業(yè)不應(yīng)隨遇而安，只在政策正式出臺后才考慮應(yīng)對方案。我們建議企業(yè)應(yīng)未雨綢繆，從當(dāng)下開始做好對于政策及業(yè)務(wù)影響判斷的情境規(guī)劃，并根據(jù)各類情境制定相應(yīng)的行動方案，方是制勝之道。
我們認(rèn)為，情境規(guī)劃應(yīng)涵蓋以下三個方面的因素：
1）渠道模式：
未來渠道內(nèi)有哪些合作伙伴，他們的職責(zé)是什么？第一票應(yīng)該給哪些經(jīng)銷商或者是平臺商，怎么選擇和管理這些未來的渠道伙伴？如何平衡渠道合作伙伴長期和短期利益的問題，例如，體外診斷（IVD）常用的儀器投放模式可能就會面臨挑戰(zhàn)。
2）價格及費(fèi)用：
在“兩票制”真實發(fā)生后，我們是否需要／能夠調(diào)整出廠價？廠商的銷售和利潤會受到怎樣的影響，包括稅務(wù)方面的影響？如何確保渠道合作伙伴的積極性？怎樣操作才是合法且合規(guī)的？
3）轉(zhuǎn)型的時間步驟：
企業(yè)需要在內(nèi)部決策層達(dá)成針對政策解讀的一致意見，“兩票制”將多快發(fā)生，各地區(qū)政府的具體要求又是怎樣的，對企業(yè)的渠道可能產(chǎn)生怎樣的影響，需要在什么時候做出怎樣的轉(zhuǎn)變，目前立刻應(yīng)該做好什么準(zhǔn)備？
根據(jù)陜西省醫(yī)改辦和陜西省衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革的通知》，陜西省將從2017年1月1日開始實施“兩票制”，要求在省內(nèi)所有城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇內(nèi)，生產(chǎn)企業(yè)及流通配送企業(yè)承諾執(zhí)行“兩票制”，并附帶發(fā)票配送。同時，要求三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及耗材配送企業(yè)不超過15家，二級機(jī)構(gòu)藥品不超過5家，耗材不超過15家。所有涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)及配送企業(yè)需要在2016年底前調(diào)整到位，等等。
如此看來，留給企業(yè)應(yīng)變的時間真是所剩無幾了。
無論何種情境發(fā)生，我們相信生產(chǎn)企業(yè)未來能夠采用的通路模式萬變不離其宗，圍繞著“兩票”存在三種可能的模式（見表5）：
1）進(jìn)口商模式：
對于外資企業(yè)來說，之前可能把中國公司作為產(chǎn)品進(jìn)口商，之后借用平臺商或者多層經(jīng)銷商把產(chǎn)品銷往醫(yī)院；未來企業(yè)可以考慮把平臺商或者大型經(jīng)銷商作為進(jìn)口商，這樣可以幫助企業(yè)“掙得”寶貴的一票，對流通渠道的影響也就相對有限。然而，該模式也有很多的問題需要解決，如原先的中國公司應(yīng)該如何定位，如何計算收入，以及如何處理企業(yè)內(nèi)部轉(zhuǎn)移定價等。
2）CSO模式：
該模式意味著企業(yè)借助平臺商的物流實力實現(xiàn)對終端醫(yī)院的覆蓋，而之前層層疊疊的二級或者三級經(jīng)銷商則收編至平臺商網(wǎng)絡(luò)內(nèi)。企業(yè)不再通過低開價格的方式與這些經(jīng)銷商合作，而是通過支付服務(wù)費(fèi)的方式。
當(dāng)然，這種模式的推行也面臨一定障礙，比如企業(yè)如何與稅務(wù)部門解釋出廠價格的改變，同時如何用合理合規(guī)的方式支付給經(jīng)銷商相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用都需要推敲與溝通。
3）二級變一級模式：
這種模式相對比較簡單粗暴，即把原先龐雜的二級乃至三級商經(jīng)過甄選后提拔為一級商，把原先的縱向?qū)蛹夀D(zhuǎn)變?yōu)闄M向?qū)蛹墸材軡M足“兩票制”的要求；但這種模式的實行對企業(yè)的商務(wù)管理及供應(yīng)鏈會形成挑戰(zhàn)，同時如何能夠合理激勵并管理這些新晉一級商也需要斟酌。
可以想象，無論企業(yè)最終采用哪種通路模式應(yīng)對政策要求都將是一次巨大的工程與變革，涉及的利益相關(guān)方也將是方方面面，企業(yè)內(nèi)部包括商務(wù)、銷售、財務(wù)、合規(guī)、法務(wù)、政府事務(wù)甚至可能還有項目管理等，而外部則包含平臺商、經(jīng)銷商以及終端醫(yī)院客戶等。考慮到其戰(zhàn)略重要性及復(fù)雜性，我們建議企業(yè)的管理層建立一支跨部門的任務(wù)小分隊，協(xié)調(diào)各方關(guān)鍵力量形成對政策的把握及快速反應(yīng)能力，避免最后被政策突襲搞得狼狽不堪。
同時，醫(yī)療器械企業(yè)也可以考慮學(xué)習(xí)藥企的操作方法，通過強(qiáng)化政府事務(wù)部門加強(qiáng)與各地政府的積極溝通聯(lián)絡(luò)，一來可以對政策環(huán)境有正確及時的認(rèn)知，二來也可以讓政策制定方聽到來自生產(chǎn)企業(yè)的聲音，起到一定正面影響的作用。
與其消極應(yīng)對，我們深信企業(yè)管理層應(yīng)該把這次渠道通路模式的調(diào)整視為整頓歷史渠道問題的難得機(jī)遇，借助政策的力量改變與流通企業(yè)合作的方式，用更規(guī)范的機(jī)制以及更透明的價格提供醫(yī)院及患者更好的產(chǎn)品與服務(wù)。只有這樣，企業(yè)才能化被動為主動，真正做到重塑渠道通路，再鑄業(yè)績輝煌。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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