臺灣是如何根除藥品回扣的？

日期：2017/1/4

鼓勵民營醫院、培育競爭型醫療市場，讓人才流動起來，由市場自發形成新的薪酬體系，這三板斧糾偏臺灣醫界，使患者深受其益

《財經》記者 曹凱/文 王小/編輯

央視12月24日暗訪曝光再次引發社會輿論對醫療回扣的關注。醫生回扣比例高達30%-40%，已然引發民眾對看病貴的焦慮。其實，早在20世紀八九十年代就出現的藥品回扣問題，長達數十年時間一直無解，甚至愈演愈烈。

因為藥品回扣持續太久并且比例之高，已然成為中國大陸部分醫生的家庭收入計劃的重要一塊，難以輕易觸動。如何治療困擾中國大陸醫療體系的“癌癥”，全社會都迫切希望找到很好的答案。中國社會科學院經濟所朱恒鵬教授一直強調，中國大陸的藥品回扣問題不僅僅是藥品價格問題，還是跟醫療行業人事、薪酬制度綁定的。

無獨有偶，東亞的日本、韓國、中國臺灣地區一度都存在嚴重的藥品回扣現象。然而，前述國家和地區經過長時間的改革逐漸把藥品回扣革除。他們是如何做到的？這些經驗是否值得中國大陸借鑒？長期在中國大陸活動的臺灣行業專家，上海禾新醫院院長張煥禎和研制開發制藥企業協會（RDPAC）前執行總裁卓永清都曾見證過臺灣20世紀七八十年代那個較為混亂的階段，也見證了臺灣從亂到治的變化。

在過去相當長的一個時期，臺灣地區的醫療服務體系也與中國大陸如今狀況有很大的相似之處。

第一，公立醫院在較長一頓時間占據主導地位。早在1950年，臺灣90%的醫療床位屬于公立醫院。隨著部分醫生舉辦的小型私立醫院建立，公立床位數在1971年時降到70%左右的水平，依然保持絕對強勢。

在這個階段，臺灣醫療服務價格也比較低，公立醫院醫生工資由政府編列預算支出，工資水平自然也低。因為公立醫院占據主導地位，教會醫院、私立醫院也參照公立醫院情況，建立與之相應的工資制度，水平也較低。為了彌補收入不足，臺灣醫生通過收取藥企回扣的方式增加收入等。而且，他們還通過兼職、在家開診所、收紅包等增加收入。

這與中國大陸現在情景如出一轍。2015年，中國大陸公立醫院床位占比依然高居80%左右水平，長期一枝獨秀。早在上世紀八九十年代，為了彌補收入不足，中國大陸公立醫院部分醫生就拿回扣、“開飛刀”、收紅包，屢禁不止。

第二，盡管臺灣有一定量的私人診所，但是臺灣醫院同樣提供大量的門診服務，人滿為患，分級轉診體系長期建立不起來。

即使到了1996年，臺灣醫院所提供的門診量，仍然占全部門診總量的三成左右。1998年數據顯示，臺灣醫院門診服務收入依然占到臺灣醫院收入的32.50%；如果算上門診藥品收入，比例會更高。收入巨大，臺灣醫院無法放棄門診業務，因此醫生也曾抱怨動輒一天接診患者百人。

第三，醫療機構普遍在提供醫療服務的同時向患者銷售藥品。有一段時間臺灣每張處方開藥4.1種，而國際平均水平為2種，與中國大陸“大處方”類似。同時，“藥價差”問題長期困擾臺灣醫療界，藥品進價和銷售價差價巨大，進貨價低，零售價高，中間差價巨大。

這使臺灣社會曾長期指責，巨大藥品價格差價被醫院和醫生拿走。央視平安夜暗訪節目，抨擊部分藥品回扣高達四成，討論的其實就是類似的問題。

因此，在那個相對混亂的年代，臺灣大型醫院除了提供手術服務，還提供門診服務和藥品零售，在醫療市場大小通吃，對基層醫療機構和診所形成擠壓。大陸公立醫院現在幾乎就是類似情況。

臺灣的藥品回扣、藥價差等問題也不只是藥品價格的問題，同樣也綁定臺灣醫生收入問題。臺灣解決這一問題的過程其實并不輕松。然而，回過頭去看，臺灣的解決路徑其實也比較明確。

第一，大力發展民營醫院，培育競爭型醫療市場。1970年代后期，臺塑集團憑借雄厚實力開始建設長庚醫院。秀傳、慈濟、馬偕、國泰、彰基與奇美等大集團隨后紛紛進入醫療投資領域。

前述非營利性財團法人私立醫院進入市場，1980年床位規模已然逼近全臺灣醫療市場20%。隨后，財團法人醫院在醫保擴容期進入快速擴張期，到2000年床位占比擴展到33.35%，享受到經濟成長的紅利。

2000年，臺灣公立醫院的病床占有率僅剩35%；以服務量來看，公立醫院在2000年的市場占有率則僅剩31%。臺灣醫療市場三分局面此后基本穩定下來，大型公立醫院和財團法人醫院日益集團化，實力強勁；同時，還有大量小型的私人醫院，提供差異化服務。

在這樣的市場格局下，醫療人才流動比較頻繁；市場自發形成新的薪酬體系，逐漸突破公立醫院主導時代的薪酬水平。

財團法人醫院發展起來以后，強化醫院管理，禁止醫生收回扣、拿紅包；通過供應鏈管理逐步將藥品收入集中到醫院層面，再進行分配。專注醫療薪酬體系研究的張煥禎就曾指出，這類新型醫院的醫生收入有保障，陽光化程度高，一度吸引大量公立醫院醫生紛紛跳槽；公立醫院遭遇人才流失被迫開始改革，一度出現人才回流，醫療人力開始正常流動。

同時，借助于市場競爭，臺灣醫院管理者逐漸收回被醫生有意分散的管理權，醫院管理水平也上了一個臺階。醫院的藥品耗材招標、績效分配等管理也逐漸向好發展。

第二，臺灣小型診所進一步擴張，逐漸分流醫院的患者。這迫使醫院不得不通過手術和危急重癥獲取利潤，而不是通過門診和賣藥來掙錢。在診所和醫療集團雙重夾擊下，臺灣有大量中小型公立醫院和私立醫院被迫關停，加速人力資源流動。

1985年診所數量在1萬家左右，2015年已經逼近2.17萬家。不考慮診所分科的情況下，按照人口比例來算，臺灣差不多每1000人口就有1家診所。

第三，臺灣醫療人力資源供給長期平穩，1970年代中后期開始快速增加，為醫院和診所提供充足的人力。醫生數量從1980年4萬人左右，增加到2003年的18萬人，2015年更是接近23.5萬人。

第四，市場競爭引入的同時，臺灣經濟騰飛和醫保投入增加，刺激醫療消費增長。公私醫院在醫療市場繁榮中雨露均沾，讓整個醫療服務體系能夠保持持續改進。相反，中國大陸醫保投入反而固化公立醫院主導地位，進一步固化舊有利益格局和灰色利益鏈。

1995年以后，隨著“全民健保”的建立，臺灣用醫療支付杠桿引導患者和醫院行為進一步調節。醫保部門開始誘導醫療機構將藥店分離出去，引導大型醫院限制門診接診量，讓醫療市場慢慢回歸理性。

盡管前幾年臺灣公立醫院依然爆出回扣丑聞，醫院藥價差問題也不時引起關注，但是回扣問題逐漸變得少見，而臺灣醫生實現了收入高增長和陽光化。

對比臺灣的經驗和前后數據，中國大陸的問題在于公立醫院長期一枝獨秀，人才無法流動，大小通吃的經營模式長期固化。加之價格機制扭曲，醫療服務價值無法得到很好體現，醫療機構長期依靠醫藥、耗材銷售掙錢。部分醫院管理者和部分員工合謀，謀取個人利益，長期背離政府舉辦公立醫院的初衷。

解決之道其實已經明確，結構調整和利益調整之路并不平坦。單看發展診所一個方面。按照人口比例估算，1000人一家新型診所，中國需要建立一定數量級的診所和新型基層醫療機構，分流醫院患者。

然而，現行的醫療體制下，醫生沒有動力離開收入穩定的公立醫院來辦小型診所；舊的基層醫療機構轉型，難以短期速成；日益扭曲的醫療服務定價方式和按項目付費對自由開業醫生非常不利，只能大肆賣藥收取回扣補助收入等，即使醫界百口莫辯，也使患者深受其害。

信息來源：醫伯來