[搜狐健康]顧昕：藥品與耗材回扣泛濫的體制根源
日期：2016/12/31
北京大學政府管理學院教授 顧昕
在某一個舉國矚目的案件成為刷屏熱點之時，中央電視臺在（西方意義上）平安夜突然曝光了經過8個月暗訪所發現的醫院回扣泛濫的明細，成為新舊媒體的新熱點。在（西方意義上）圣誕節又曝光了耗材回扣的“內幕”。其實，央視曝光的新聞根本不是新聞，內幕也根本不是內幕，而是醫藥界人盡皆知的現象，根本無需勞煩記者費勁8月才能搞清真相。有不少學術論文和新舊媒體文章，包括筆者所撰，早已將此現象描述了N多遍。
既然作為中國新聞媒體之巨無霸的央視都喜歡炒冷飯，那么這里也不妨把人盡皆知且筆者也描述過N次的現象再陳述一遍：
第一，無論是公立醫院還是民營醫院，“以藥養醫”都是普遍現象，多開藥、開貴藥只不過是“以藥養醫”的具體表現。當然還有“以器養醫”或“以財養醫”的問題。在藥品、器械、耗材購銷中，醫生或醫療機構吃回扣的現象非常常見。
第二，藥價虛高是相當普遍的現象，否則回扣就毫無空間了。價格偏低或價格實在的藥品，除非是非用不可的，在公立醫院的使用量偏低。由于公立醫院在醫療供給側占據主導位置，因此低價藥喪失了市場，藥企也就無法投入生產，低價藥在醫院中難覓蹤跡。
第三，按公立醫院的最終銷售價格來計，其構成大致如下：10%制藥成本，10%藥廠利潤，5%物流配送成本；10%藥品經銷企業利潤；10%醫藥代表（或銷售人員）收入，10%藥品集中招標公關成本，30%回扣成本，15%醫院加成。當然，不同的藥品，構成有所不同。
第四，藥價大約30%作為回扣，其實以各種方式流入醫院，流向醫生。醫生公然吃回扣，在全世界都是非法的，被揪出來繩之以法或處之以規，實屬咎由自取。可是，這大約30%的藥價回扣，可以以許多種“合法”的方式流入醫院。“回扣合法化”的方式包括：醫藥企業公司慈善行為，藥品供應鏈管理（“閔行模式”），藥房托管或外包，二次遴選，醫療機構興辦醫藥企業等等。
近來，政府推進藥品零加成政策，最后的15%沒有了，但前面的構成沒有發生變化，藥品購銷的基本模式也沒有發生變化。因此，即便政府使出洪荒之力推進藥品零差率政策，藥價虛高的格局依然故我，即最終藥品價格距離出廠價和批發價都有很大的距離，而制藥企業和經銷企業的成本和利潤加起來僅占最終藥價的大約35%。由此可見，某些專家和相關政府部門青睞有加的藥品零差率政策，對于遏制藥價虛高，根本是無效的。
上述現象眾所周知，問題在于其根源何在？
央視的一個說法是，這些現象的根源在于醫院的藥占比過高。但藥占比過高，其實就是這一現象在統計上的一種表現而已。公平地說，就現象論現象，這一現象倒不是央視專屬的。
央視的報道具有批判性，其矛頭指向是吃回扣的醫生和送回扣的醫藥代表。這秉承了央視報道的一貫思路：極少反思體制問題，而總是喜歡把問題歸咎于一批壞人。在央視以及很多民眾看來，體制有沒有問題暫且放在一邊，關鍵是有不少壞人，只要把壞人揪出來，就萬事大吉了。
于是，央視的揪壞人式報道每年都有，每年都引起轟動，央視記者和編導于是每年都樂此不疲，吃瓜群眾每年都嗨聲震天。其實，相關政府主管部門糾正行業不正之風的措施也無時不有，而在央視報道之后，糾風辦的督查組也上路了，各地衛計委的查處行動也開始了。
可是，年復一年的嚴厲查處和嚴格整頓，乃至糾風辦早已在中央和全國各地均成為常設機構，百姓每年都詬病不已，這些現象本身，就證明在既有的體制下，醫療行業中的回扣之風長期存在，普遍盛行。
中國式過度醫療的種種現象，尤其是以藥養醫、藥價虛高和回扣之風，歸根結底，是政府對包括用藥在內的醫療服務實施全面價格管制的結果。體制！體制！體制！重要的事情說三遍。
中國醫藥行業有三大體制因素，至關重要。
其一，按照衛生行政部門規定，所有醫療機構都對患者實行按項目收費。無論是患者本人還是醫保機構，則必然是按項目付費。俗話講，患者看病治病，醫療機構打出詳細的賬單，埋單者（無論是患者本人還是其醫保機構）必須數明細。
其二，政府對醫療服務項目實施行政定價。哪些醫療服務項目是合規的收費項目，這由衛生行政部門訂立。這些項目的具體收費標準，也就是價格，由省發改委物價局會同當地衛生行政部門聯合制定，市級政府有一定的調整權。
其三，政府對藥品購銷實施了三道管制，即最高零售限價、公立醫院和民辦非營利性醫院的進貨價管制（即必須執行中標價）、藥品加價率管制（從15%到0%）。
其中，最高零售限價管制制度真是毀人不倦，活生生把發改委物價司變成了一個大的腐敗陷阱，該司主管醫藥定價的官員呈現出塌方式腐敗。直到腐敗案爆發，才致使最高限價管制成為燙手山藥，因而在2015年遭到廢止。可是，藥品集中招標制度依在，政府依然實施進貨價管制，而在藥品零差率政策下，藥品的進貨價就等于最終銷售價，因此實質上，最高零售限價管制依然存在，只不過管制者從國家發改委變成了各省招標辦。
按項目收費或按項目付費的游戲規則，自然會導致供方誘導過度消費。供方為了增加收入，難免會使項目多一些，挑選有油水的項目。這里的供方行為，既有個人行為，也有機構行為。這一點舉世皆然，在醫保支付制度改革尚未推開之前，有上百篇英文論文論證了按項目付費與過度醫療的相關關系和因果關系。
遏制過度醫療的可行之道，就在于推進醫保支付制度改革，以打包付費代替按項目付費，以“一口價”取代“數明細”。世界上許多國家，既包括發達國家也包括發展中國家，在艱難推進了醫保支付制度改革之后，過度醫療現象基本上得到了遏制。
實際上，這樣的改革在中國也正在進行。深圳市醫保機構對羅湖醫療集團實行按人頭付費，羅湖醫療集團一下子就喪失了過度醫療的動力，開始竭力為參保者提供性價比的服務。如此一來，醫療機構自然不會成心采購虛高的藥品或耗材了。其實，央視對寧波市實施耗材集中采購的報道，也透露出醫保支付制度改革所發揮的作用。可是，央視報道并沒有把中國的故事說好，而是一如既往，強調了行政機制的神勇，而對醫保支付中的市場機制既不了解也視而不見。
如果僅僅是按項目付費，醫療機構自然會過度醫療，但不大可能會以過多用藥、以藥養醫、藥價虛高和大吃回扣的方式過度醫療。以藥養醫的體制性根源就在于政府對醫療服務實施的行政定價。政府定價，一來永遠定不準（否則鄧小平的改革就完全沒有必要了），二來計劃趕不上變化。
一般來說，凡是大宗的、普通的、定價者和老百姓都見過的項目，行政定價都偏低，這就是行政定價制度的初衷嘛！與此同時，定價者并沒有多大積極性實時跟蹤上萬種項目的成本變化，也沒有這種能力，因此行政定價的更新常常非常緩慢。目前在全國公立醫院正在執行的價格，很多都是在2000年制定的，有些在2006年或2012年有所調整，但也微不足道，遠遠趕不上CPI和人力成本上漲的幅度，更不要與房價相比了。
既然大宗醫療服務價格偏低甚至畸低，醫療機構的運營只能靠賣藥了。即便是大慈大悲的觀世音來了，也不可能改變這一選擇。問題在于，政府又對藥品施加了一道管制，即加價率管制，將醫療機構賣藥用藥的收益固化。如此一來，大量選用低價藥品而獲益（即薄利多銷模式）的道路徹底被堵死了，醫療機構別無選擇，只能選擇買貴藥。無論政府管制的加價率為15%還是0%，唯有藥價高了，醫療機構和醫生才會有獲得收入的空間。至于藥品集中招標，在現行體制中，只是一個無效的制度，不可能壓縮虛高藥價，但卻有效地阻礙著其他改革的實施。
在一連串疊床架屋式價格管制體制中，即便是華佗再世，也不可能醫者仁心。作為專研政府運作的學者，筆者關注制度的作用。好的制度，不僅能讓性善之人如魚得水，讓性平之人積德行善，也能讓性惡之人規規矩矩；壞的制度，卻能讓性善之人受苦受累，讓性平之人步履維艱，讓性惡之人游刃有余。
問題的根源既不在醫生，也不在于醫院，更不在醫藥代表，而在于制度因素，即政府對醫藥行業的不當管制。藥品集中招標無法遏制藥價虛高只是管制失靈的一種表現而已。政府固然可用運動式的方式對藥品回扣進行嚴厲整治，但卻治標不治本，甚至連標都治不了。新聞媒體宣傳造勢、行政部門嚴厲打擊這樣的舉措，已經行之多年，但藥品回扣問題始終是中國醫藥行業的毒瘤，且早已擴散，這一事實就證明如此行政化舉措的無效性。對這一點，央視從未正視。當然，讓自身受益于行政化的央視正視行政化之弊，本身就是很傻很天真的。
信息來源：搜狐健康
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