說"藥品回扣"，必須搞清楚這幾個問題！
日期：2016/12/27
導語：任何問題的出現我們必須去思考深層次的原因，才有利于解決問題，如何避免違法、避免犯罪才是政府與社會應盡的責任。
作者：趙因（供職于四川明炬律師事務所）
來源："醫學界"微信號
昨晚央視專題報道暗訪上海、湖南等地6家大型醫院醫生拿取的藥品回扣占藥價40%以后，新浪微博和微信朋友圈、微信群都被央視這個專題報道的視頻新聞刷了屏。吐槽的內容不外乎兩類，一類是醫務人員認為國家不去深究藥品虛高的政策原因，而拿醫務人員回扣說事感到一片悲涼怨聲四起；另一類是那些一直認為看病難看病貴的患方群體，認為醫生本應仁心仁德現在卻因為驅利而在他們的救命錢里吃回扣應該堅決打擊。
吐槽的觀點如果從各自的立場去看待都有自己的道理，但是藥品回扣的表象下面卻有太多不得不說的話題。現實中部分醫生拿藥品回扣，這是不爭的事實，但不是所有醫生都拿回扣，這也是事實。僅僅用法律的手段去打擊去懲治藥品回扣是遠遠不夠的，任何問題的出現我們必須去思考深層次的原因，才有利于解決問題，如何避免違法、避免犯罪才是政府與社會應盡的責任。
一、藥品回扣滋生的土壤
（一）醫務人員的收入與付出不成正比
所謂藥品回扣就是一種帶金銷售模式，包括藥品、醫療器械、醫用耗材等等。企業為了推銷自己的產品，派出促銷人員深入醫院告知臨床醫生給病人使用自己企業生產的藥品，可以按醫生的處方使用量提成結算返點給醫生。帶金銷售模式開始于八十年代末九十年代初，當時很多清高矜持的醫生恪守自己的底線，不會以藥品回扣處方，同時也看不起那些依靠藥品回扣發財的醫生。到了本世紀，物價飛漲，國家醫療投入不足，將醫院推向市場，但是醫務人員依然拿著所謂行政級別的基本工資，看一個病人醫院收取掛號費一、兩元。當每月基本工資還不如一個從事家政服務的人員時，又有多少醫生還能守住那份矜持那份清高？當一個每天都辛辛苦苦地戰斗在臨床第一線救死扶傷的醫生不能維持起碼的溫飽，不能有尊嚴地活著的時候，藥品回扣就自然快速地趁虛而入了，而且愈演愈烈，逐漸成為全國性、行業性的潛規則。
藥品回扣的興起，導致一些醫務人員為了逐利失去了醫務人員的職業底線。
（二）藥品生產經營企業逐利
1、企業之間同類產品的惡性競爭
我國自主研發的新藥很少，大量藥品屬于仿制藥，醫藥企業的同類品種過剩帶來惡性競爭，一個乳酸環丙沙星氯化鈉注射液，全國有124家廠家生產，一個丹參注射液全國有62家廠家生產。以花紅片為例，某醫院藥房購進了三家企業生產的花紅片，零售價均為每盒22元，但是有兩家企業藥品回扣每盒五元，另外一家企業每盒八元，很快另外兩家企業銷量全無，只好都把回扣提到每盒八元，企業逐利加大了患者的經濟成本，極大地損害了患者的利益。
2、企業追求產品銷量導致產品濫用、過度治療
或許有人說現在實施招標，同類品種只選一家進醫院，你不用這個品種就無藥可用，這樣就杜絕了醫生因為回扣使用這個產品，其實問題遠遠沒有這么簡單。即使獨家產品進入醫院，企業為了促進產品的銷量，依然會讓產品回扣發揮作用。
沒有同類產品的競爭，過度治療由于企業回扣的催化應運而生。一個痛風患者，入院第一天尚未進行任何檢查，就給予四、五種不同名稱的活血化瘀中藥注射液靜脈滴注，第二天檢查報告顯示，其中輸入的三種中藥注射液該患者都存在用藥禁忌，患者死亡后引發糾紛。今天微信群里討論這個話題的時候，有位律師說，他手里一個醫療糾紛案，患者因為單純性的鎖骨骨折竟然被醫院采用內固定術安放了9顆螺釘！現在骨折內固定手術的泛濫、心臟支架的濫用均與企業銷量逐利有關。
單純追逐銷量存在的危害遠比同類品種競爭帶來的危害更大，過度治療不僅給患者帶來經濟損失而且還有可能損害患者的生命與健康，同時加劇日益嚴重的醫患沖突。曾經媒體報導的某老年女性患者因為安防17個支架死在了手術臺上引發糾紛。
二、收取藥品回扣的法律后果
醫務人員收取企業給予的藥品回扣如果達到一定數額，將可能觸犯我國刑法，構成非國家工作人員受賄罪。按照我國《刑法》第163條的規定，【非國家工作人員受賄罪】公司、企業或者其他單位的工作人員利用職務上的便利，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人謀取利益，數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役；數額巨大的，處五年以上有期徒刑，可以并處沒收財產。根據最高人民法院《關于辦理違反公司法受賄、侵占、挪用等刑事案件適用法律若干問題的解釋》的規定，索取或者收受賄賂5000元至20000元的，屬于數額較大。
由此可見，收取藥品回扣不僅僅屬于違紀違法，如果超過5000元還可能構成犯罪。藥品回扣導致的法律后果，給我們的醫務人員敲響了警鐘。
三、如何減少和避免藥品回扣等違法行為的發生
俗話說“飽暖思淫欲，家貧起盜心”，凡事皆有因果，不能因為事出有因后果就成為了理所當然。因為家貧去偷盜財物依然要受到法律的制裁，同理，醫生不能因為收入不公收取藥品回扣就成了合法的理由。國家用法律手段打擊違法犯罪毋容置疑，但是法律不是萬能的，打擊不是目的，減少和避免違法事件的發生才是目的。我們唯有討論如何避免家貧起盜心的原因才有積極的意義，也就是我們有哪些辦法可以讓大多數醫務人員不至于為了養家糊口而鋌而走險。
（一）提高診費增加醫生陽光收入
以公開披露的北京協和醫院的掛號費為例，主治醫師5元，副主任醫師7元，主任醫師9元，這個費用涵蓋了醫院的營運成本和醫生工資。北京協和醫院一個門診副主任醫師為例，該醫生如果每天50個病人，每月滿打滿算地工作22天（還沒有扣除因為醫學職業規定必須接受的繼續教育、承擔的教學科研任務需要花去的時間）計算，那么一個月的掛號費收入為7700元，扣除醫院成本，如果沒有其他的藥費、檢查費收入，估計醫院都要倒閉，醫生全部只有喝西北風。
幾元的掛號費與醫生智力的付出太不成比例，面對如此復雜的人體與疾病，每一次就診醫生都需要應用自己的知識與經驗對患者的病情進行全面的分析與評估然后做出正確的診斷，實施正確的治療。目前的掛號費設置完全沒有考慮醫生的智力付出，掛號費的設置還停留在計劃經濟時代，還停留在全民公費醫療的時代，掛號費也就是那個時代的產物。而現在掛號費應該修改為診費才符合時代的要求。
提高診費，讓醫生的價值在診費上獲得體現，醫生的收入陽光化，醫生的收入提高，大多數醫生就不會再為生計而去為那些不法收入冒險，醫生的心思也就放在了治病救人，而不是為了逐利多用藥、濫用藥，真正惠及的還是患者，即使患者花同樣的錢，獲得的是需要的醫療服務而不是不該用的藥品和器械。
（二）加大醫療保險改革
我國現行醫保模式大多是社保體系，社保政策關于門診費用患者自付的政策也是阻礙診費提高的巨大障礙，必須實施費用支付改革，將診費以及門診醫藥費用均納入醫保支付體系，診費才可能得到大幅度的提高。因為在我國，有些患者的心里很奇怪，他們寧愿花幾十元上百元去洗一次腳做一次按摩，或者幾百元去燙一次頭發，唯獨對待自己的健康與生命時，一旦拿出幾十上百元作為診費就心疼不已，甚至罵聲四起。
要說看病難看病貴，美國看病更難看病更貴，美國醫生診費動則一百到數百美金，非急診預約需要一個月甚至幾個月，那為什么他們的患者那么沒有這么大的民怨呢？第一、國外的診費如果購買了醫療保險的患者都是由保險公司支付的，患者根據購買的保險種類不同，每次就診自己支付的數額不等，有完全不需要自己支付的，也有需要每次看病自己支付幾十美金的。第二、雖然預約時間長，但是他們看病的體驗不同，他們就診時感受到了醫生真正的醫療服務。
作為保險機構，其實應該明白一個很簡單的道理，提高診療費降低了藥品、器械費用，你支付的總額不僅不會增加，或許由于過度醫療的抑制總費用還會減少，這對于醫生、患者、保險部門是三贏的好事情。
（三）打破壟斷徹底開放醫生自由執業
俗話說，權力集中產生壟斷，如果打破公立醫院對于處方權的壟斷，真正開放醫生自由執業關于回扣問題也會大大降低。
自由執業下，醫生必須依靠自己的高品質服務獲得患者的認可，否則就會被市場所淘汰?；颊邥x擇最值得自己信任的醫生，因此醫生的服務更看重自己的良好的醫技口碑，也會盡最大的努力為患者服務。
拿成都地區為例，自從開放允許醫生多點執業以后，很多醫生去診所坐診，每次掛號費50、100元不等，半天限號30人，掛號費全部屬于醫生收入，他們坐診時根本不會去考慮開什么回扣藥，而是一心一意展示自己的醫技了。
醫生自由執業后，患者自主選擇醫生，患者明明白白、心甘情愿的消費，醫生清清白白、堂堂正正地掙錢。醫患建立在平等信任的基礎上，優勝劣汰，有水平的醫生被患者認可被患者尊重，醫生也有了自己的職業尊嚴，好醫生自然患者好評如潮，醫患關系也會和諧，最后受益的是醫患雙方。
綜上所述，藥品回扣違法是不爭的事實，但是如果不能改變藥品回扣滋生的土壤，不能改變目前診費設置的不合理，不改革目前保險支付體系的不合理，不放開醫生自由執業，僅僅依靠法律手段進行打擊并不能改變和杜絕藥品回扣的發生。由此可見，要減少和避免藥品回扣等不法行為的發生，必須依靠我們國家相關部門進行真正的醫療制度改革，讓醫生職業獲得應有的尊重，價值得到真正的體現，讓醫生不是不敢違法還是不愿意違法不需要違法，只有這樣藥品回扣等不法行為才會得到抑制。
信息來源：醫學界
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