醫(yī)保支付：國家改革方案來了！披露6大焦點

日期：2016/11/25

來源：賽柏藍   作者：山蒼子 

11月23日，懸而未決的醫(yī)保支付標(biāo)準制定正式結(jié)束意見征求，進入文件出臺的沖刺階段。

即便按照今日微信流傳的最終12月公布這一時間點，也已經(jīng)較原計劃2015年9月31日前完成醫(yī)保支付標(biāo)準制定的期限，整整晚了近14個月。

而對各省來說更為緊迫的是——按照文件要求，在2016年完成各地支付標(biāo)準制定的具體實施方案，僅余最后40天。

根據(jù)今日微信流傳的征求意見稿內(nèi)容，賽柏藍將即將出臺的醫(yī)保支付六大核心問題整理如下：

問題一：支付標(biāo)準怎么定？——通用名

通用名成為此次醫(yī)保支付的重要評價標(biāo)準，按照征求意見稿表述：

? 已經(jīng)通過藥品質(zhì)量一致性評價或者質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按照通用名制定支付標(biāo)準；

? 同一通用名稱（相同劑型、規(guī)格）藥品：按最小計量單位制定其統(tǒng)一支付標(biāo)準；

? 同一通用名稱（不同劑型、規(guī)格）：逐步通過選取代表品種并計算差價比價方式確定；

? 不具備按通用名定標(biāo)準的品種：按不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標(biāo)準，原則上不超過同一通用名下已通過質(zhì)量一致性評價藥品的支付標(biāo)準。

? 基本醫(yī)療保險目錄中專利、獨家藥品：談判確定支付標(biāo)準。

問題二：支付標(biāo)準看什么？——同類價格比較或被引入

支付標(biāo)準主要依據(jù)藥品實際市場交易價格、數(shù)量等因素制定,也可以探索引入同類藥品價格比較、其他地區(qū)價格參考、藥物經(jīng)濟學(xué)評價等因素和辦法,通過加權(quán)平均、中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計算相應(yīng)品規(guī)的平均價格,并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準。

問題三：支付標(biāo)準怎么變——動態(tài)調(diào)整，兩年一次

? 根據(jù)藥品實際市場交易價格、藥品實際供應(yīng)及使用情況等因素實行動態(tài)調(diào)整

? 原則上每兩年調(diào)整一次

? 更重視對支付標(biāo)準執(zhí)行情況和藥品實際市場價格的監(jiān)測,如出現(xiàn)支付標(biāo)準與實際市場交易價格相差過大、支付標(biāo)準顯失合理以及其他必要情況時,應(yīng)對支付標(biāo)準及時進行修正。

問題四：支付標(biāo)準怎么用？——對比銷售價

? 定點醫(yī)療機構(gòu)藥品實際銷售的價格等于支付標(biāo)準的,醫(yī)保基金和參保人員均以支付標(biāo)準為基礎(chǔ)支付費用。

? 定點醫(yī)療機構(gòu)藥品實際銷售的價格低于支付標(biāo)準的,醫(yī)保基金以支付標(biāo)準為基礎(chǔ)支付費用,參保人員以實際銷售價格為基礎(chǔ)支付費用。

? 按藥品通用名制定支付標(biāo)準的情況下,定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員出售藥品的價格高于支付標(biāo)準的,醫(yī)保基金仍以支付為基準支付費用,在臨床必需、患者知情同意的前提下,參鎮(zhèn)人員以實際銷售價格為基準,按照醫(yī)保規(guī)定的個人分擔(dān)比例支付費用。

（業(yè)內(nèi)人士點評：這段話對于通用名下，高于支付標(biāo)準的高價藥品是致命的，也將是逐步改變藥品市場格局的一段話！）

問題五：支付標(biāo)準如何評估？——多維度

? 支付標(biāo)準制定實施后,各地要做好效果評估和分析。在對醫(yī)保基金承受能力和參保人員費用負擔(dān)水平進行評估的同時,要從藥品價格、使用量、費用、用藥結(jié)構(gòu)等多方面客觀評估改革效果,及時調(diào)整完善政策。

? 各定點機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在明顯位置公布本單位所銷售藥品的零售價格、支付標(biāo)準等信息。

? 醫(yī)保部門要進一步加強藥品費用、醫(yī)療費用、參保人員個人負擔(dān)等指標(biāo)的考核,避免轉(zhuǎn)嫁負擔(dān),損害群眾利益。

問題六：地方如何落地？——年內(nèi)出方案

? 各省成立由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門牽頭，相關(guān)部門、定點機構(gòu)、藥品供應(yīng)方、參保人員、相關(guān)協(xié)（學(xué)）會等代表組成的支付標(biāo)準制定工作委員會，下設(shè)辦公室,承擔(dān)具體工作。

? 2016年,各省要按照本文件精神,由委員會辦公室遵循“公平、公正、公開”的原則,在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上,確定支付標(biāo)準制定的具體實施方案,并報委員會通過。

? 實施方案中應(yīng)包括實施支付標(biāo)準管理的藥品范圍、價格信息的采集和標(biāo)化、支付標(biāo)準計算方法和流程、使用辦法等內(nèi)容。

信息來源：國控上海藥事圈