醫保支付：國家改革方案來了！披露6大焦點

日期：2016/11/25

▍來源：賽柏藍   作者：山蒼子 

11月23日，懸而未決的醫保支付標準制定正式結束意見征求，進入文件出臺的沖刺階段。

即便按照今日微信流傳的最終12月公布這一時間點，也已經較原計劃2015年9月31日前完成醫保支付標準制定的期限，整整晚了近14個月。

而對各省來說更為緊迫的是——按照文件要求，在2016年完成各地支付標準制定的具體實施方案，僅余最后40天。

根據今日微信流傳的征求意見稿內容，賽柏藍將即將出臺的醫保支付六大核心問題整理如下：

問題一：支付標準怎么定？——通用名

通用名成為此次醫保支付的重要評價標準，按照征求意見稿表述：

? 已經通過藥品質量一致性評價或者質量差異較小的藥品，原則上按照通用名制定支付標準；

? 同一通用名稱（相同劑型、規格）藥品：按最小計量單位制定其統一支付標準；

? 同一通用名稱（不同劑型、規格）：逐步通過選取代表品種并計算差價比價方式確定；

? 不具備按通用名定標準的品種：按不同企業生產的藥品制定支付標準，原則上不超過同一通用名下已通過質量一致性評價藥品的支付標準。

? 基本醫療保險目錄中專利、獨家藥品：談判確定支付標準。

問題二：支付標準看什么？——同類價格比較或被引入

支付標準主要依據藥品實際市場交易價格、數量等因素制定,也可以探索引入同類藥品價格比較、其他地區價格參考、藥物經濟學評價等因素和辦法,通過加權平均、中位數或者分位數等方式計算相應品規的平均價格,并以此為基礎確定支付標準。

問題三：支付標準怎么變——動態調整，兩年一次

? 根據藥品實際市場交易價格、藥品實際供應及使用情況等因素實行動態調整

? 原則上每兩年調整一次

? 更重視對支付標準執行情況和藥品實際市場價格的監測,如出現支付標準與實際市場交易價格相差過大、支付標準顯失合理以及其他必要情況時,應對支付標準及時進行修正。

問題四：支付標準怎么用？——對比銷售價

? 定點醫療機構藥品實際銷售的價格等于支付標準的,醫保基金和參保人員均以支付標準為基礎支付費用。

? 定點醫療機構藥品實際銷售的價格低于支付標準的,醫?；鹨灾Ц稑藴蕿榛A支付費用,參保人員以實際銷售價格為基礎支付費用。

? 按藥品通用名制定支付標準的情況下,定點醫療機構向參保人員出售藥品的價格高于支付標準的,醫?；鹑砸灾Ц稙榛鶞手Ц顿M用,在臨床必需、患者知情同意的前提下,參鎮人員以實際銷售價格為基準,按照醫保規定的個人分擔比例支付費用。

（業內人士點評：這段話對于通用名下，高于支付標準的高價藥品是致命的，也將是逐步改變藥品市場格局的一段話?。?/span>

問題五：支付標準如何評估？——多維度

? 支付標準制定實施后,各地要做好效果評估和分析。在對醫?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T費用負擔水平進行評估的同時,要從藥品價格、使用量、費用、用藥結構等多方面客觀評估改革效果,及時調整完善政策。

? 各定點機構應當在明顯位置公布本單位所銷售藥品的零售價格、支付標準等信息。

? 醫保部門要進一步加強藥品費用、醫療費用、參保人員個人負擔等指標的考核,避免轉嫁負擔,損害群眾利益。

問題六：地方如何落地？——年內出方案

? 各省成立由人力資源社會保障、衛生計生部門牽頭，相關部門、定點機構、藥品供應方、參保人員、相關協（學）會等代表組成的支付標準制定工作委員會，下設辦公室,承擔具體工作。

? 2016年,各省要按照本文件精神,由委員會辦公室遵循“公平、公正、公開”的原則,在廣泛征求意見的基礎上,確定支付標準制定的具體實施方案,并報委員會通過。

? 實施方案中應包括實施支付標準管理的藥品范圍、價格信息的采集和標化、支付標準計算方法和流程、使用辦法等內容。