從奧巴馬醫改（ObamaCare）到特朗普醫療計劃（THP）
日期：2016/11/25
在特朗普總統領導之下，奧巴馬醫改前景如何呢？是生，還是死？是茍延殘喘，生不如死，還是改頭換面后，以THP（Trump Health Care Plan）的名義再獲新生？
美國大選在全世界的一片驚愕聲中塵埃落地。 唐納德. 特朗普將在明年一月正式就任美國總統。這個在此之前沒擔任過一天公職的新總統，會如何治理這個世界頭號強國，會如何推動他在競選期間拋出的政見和提議呢？ 這是很多人心中的問號。在醫療服務這個大家非常關心的領域，特朗普在集會中數次用災難（catastrophe），或災害(disaster) 這兩個詞來形容奧巴馬醫改，并宣稱他上任后的第一天就會全面廢除（immediately deliver a full repeal）奧巴馬醫改， 以自由市場法則（free market principles）來替換（replace）。
而在特朗普當選后，無論是他首訪白宮和奧巴馬會面，還是其后在11月13日接受哥倫比亞廣播公司60分鐘節目電視訪談時，他談起奧巴馬醫改的語調卻已經大為緩和，甚至一度使用了修改（amend）這個詞。 那么在特朗普總統領導之下，奧巴馬醫改前景如何呢？是生，還是死？是茍延殘喘，生不如死，還是改頭換面后，以THP（Trump Health Care Plan）的名義再獲新生？本文做一簡要分析。
奧巴馬醫改
首先要回顧一下什么是奧巴馬醫改？ 應該強調的一個事實是奧巴馬醫改并不是一個全方位的醫療改革，而只是旨在改善全美長期以來有近四千萬民眾缺乏醫保的狀況。 對于大多數已經通過雇主，醫療照顧和醫療輔助獲取醫保的美國民眾來說，奧巴馬醫改對他們影響并不大。
奧巴馬在2008年將醫療改革作為其競選主軸之一，并在就任總統后的第二年（2010年）將全名為“病人保護和可負擔醫療法案（the Patient Protection and Affordable Care Act）”，或“可負擔醫療法案（Affordable Care Act）簽署為正式法律，于2014年1月1日起在全美施行。 因為這是自1965美國醫療照顧（Medicare）和醫療輔助(Medicaid)實施之后又一次全國性大的醫療變革，且具有濃厚的總統個人色彩，也就被俗稱為奧巴馬醫改。
奧巴馬醫改法案全長兩千七百多頁。歸納起來要點如下：
? 免除了受保者很多常規項目和預防性診療，如年度體檢，疫苗和癌癥篩選的個人自付額
? 26歲以下的年輕人可以被他們父母的家庭醫保計劃覆蓋，即使這些年輕人已經結婚，就業并獨立生活。
? 投保者不會因為已經患有嚴重病癥，如癌癥，心血管病，糖尿病等（pre-existing condition）而被拒保，而且這些人的保費和其他健康同齡人相同。這就是奧巴馬醫改的”保證（guarantee）條款”
? 從2014年一月一日起，絕大多數美國民眾必須通過商業醫保，雇主，醫療補助（Medicaid），或醫療照顧(Medicare)來獲得醫療保險；沒有保險的將被罰款。 這就是奧巴馬醫改的“強制（mandate）條款”。 低收入者會享受政府不同數目的補貼
? 根據所在州的不同，民眾可直接到由本州機構提供的公共網站，或者到聯邦政府所提供的網站 （healthcare.gov）去比較價格并購買適合自己的醫保
? 奧巴馬醫改只適用于合法居民
? 如果你已經通過你的雇主有了醫療保險，奧巴馬醫改不會影響你已有的保險
? 除非重大生活變故，如結婚，離婚，搬到外州，孩子出生等，居民只能在每年規定的開放期限加入奧巴馬醫改
這其中最核心兩條是“保證 ”和“強制”。
奧巴馬醫改的主要目標有兩個： 一個是給更多的美國民眾提供可負擔的高質量的醫療保險，另一個是減緩美國總體醫療開支的增長。 實施三年以來，大約有一千二百萬美國民眾新加了醫療保險，美國總體醫療開支占GDP百分比也相對穩定（17% - 17.5%）。 但其保費的巨幅連年增長（2017年平均提高25%）卻使得新保戶止步不前，甚至一些已有的保戶也因為負擔不起高額保費而選擇退出。
特朗普醫療計劃
在競選期間，特朗普公布了他的醫改方案 “把美國變得重新偉大的醫療改革（Healthcare Reform to Make America Great Again）, 這個方案非常籠統，口號居多，缺乏細節。 其主要內容為：
? 徹底廢除奧巴馬醫改，停止強制個人購買醫保。 任何人不得被強迫購買醫保
? 修改現行法律，取消對醫保公司跨州銷售的限制，從而增加醫保公司之間的市場競爭程度，給民眾更多更好的選擇
? 允許個人所交的醫保費用全部抵稅
? 允許個人使用醫療儲蓄賬戶 (Health Saving Account)。 個人存放在醫療儲蓄賬戶里的金額應該是免稅的，可供家人分享的。 而且可以逐年累積，傳給后代
? 要求醫療服務提供者（醫生，醫院，診所）將其服務價格透明化，從而讓患者可以在就醫前比較價格
? 將目前聯邦政府提供的不封頂的醫療輔助（Medicaid）轉化為對各州相對固定的整體撥款 (Block Grants)。從而迫使和鼓勵各州采取更積極措施來降低用于低收入人口的醫療開支
? 消除現有的障礙，開放進口藥物，刺激藥價競爭
在當選首訪白宮和接受60分鐘訪談中，特朗普重申了他和國會都會把醫改放在優先施政的名單上并指定他的副總統當選人麥克.彭斯來主導新的醫改計劃。 這個安排讓大家聯想到特朗普很有可能是希望借助彭斯和眾議院議長，同為共和黨籍的保羅.瑞安的良好關系，而將瑞安更詳細的醫療改革主張納入THP.
目前看來，不管是特朗普還是瑞安，他們都公開表示愿意保留奧巴馬醫改中的兩個重要條款，其一是“保證”條款，就是說投保者不會因為已經患有嚴重病癥而被拒保。這是奧巴馬醫改核心之一，也是最受歡迎的。其二是26歲以下年輕人繼續被包括在父母醫保中。
特朗普的窘境
在11月13號六十分鐘訪談節目中，特朗普樂觀地說： “我們會有一個非常好的醫療系統，這個系統花費少，質量高，一個非常好的搭配。”
然而，“理想很豐滿，現實卻很骨感”。用這句話來形容當選后的特朗普再合適不過了。 也正如現任總統奧巴馬所指出的，“特朗普的很多想法和預設立場都和現實嚴重脫節，很快他就會被帶回現實”。
在醫改方面，特朗普面對的最大的窘境就是他要去除要求人人買保險的“強制”條款，但卻要保留人人可以買保險的“保證”條款。在殘酷無情的經濟世界里，這二者是緊密相連，牢不可分的。
保證人人有醫保，不管健康還是已經患病，說起來很正能量，吸引人，但其經濟和財務上的沖擊是巨大的。 這樣的保證使得醫保機構不得不接受更多的老弱病殘者加入，而這些人群在醫療開支上是非常昂貴的。他們消耗了大量的醫療資源，增大了醫保機構的醫療支出。 為了達到平衡，保持保費在可負擔的水平，醫保機構就必須有更多的健康和年輕人加入（交保費，不消耗，或少消耗）。 這就是為什么奧巴馬醫改要強制每個人都要有醫保。
“如果沒有強制醫保要求，整個醫改的支柱就塌了。“ 斯坦福大學的Alain Enthoven教授這樣說。 “你需要一個有效的方法讓那些年輕和健康的人群進入醫保系統” 。
除非特朗普有意將商業醫保國有化，建立全美單一醫保系統（全民醫保），從而像其他發達國家一樣，以稅收的方式代替保費和自付額（他已經表明不會這樣做），那么取消了“強制”條款，醫保公司就會面臨著嚴重的惡性選擇（adverse selection）, 就是說加入了大量的已經患有嚴重病癥的保戶，卻沒有足夠的年輕的和健康的新保戶來中和。 在醫療開支明顯增多的壓力下，以贏利為目的醫保機構要么就是退出這個市場，要么就不得不將這部分保費抬高到無人能夠負擔的程度。
一個大家常常不愿承認的事實是，醫療保險不是社會保障。 醫療保險其實就是一個管理風險的藝術。如果沒有足夠的健康人口在風險池（risk pool）里，也不允許醫保機構根據每個人的健康風險因素來收取相應的保費，那么醫保機構就沒了控制醫療費用的利器，無法有效管理風險。
如果將這些已經患病人群分離出去單獨設立保險，那么雖然有利降低其他健康人群的保費，但這些患病人群就更無法負擔昂貴的保費了。如此這般，政府就必須花大錢對這部分人提供高額補貼。
在特朗普提出的其他改革方面，如對各州固定整體撥款，增加價格透明度等，他也必將面臨著來自各州政府，地方民意代表，醫療提供者，和有關利益團體的強烈抵制。一個簡單的例子就是在財力雄厚的藥物公司的游說下，“開放進口藥物，刺激藥價競爭”已經悄悄地消失了。
奧巴馬醫改2.0 還是特朗普醫療計劃？
雖然一般認為奧巴馬醫改很難在特朗普任期內生存，但在奧巴馬醫改進入第四個年頭，已經深入融進美國社會眾多領域時，要徹底改變它是非常困難的。 還有一個事實是，美國是個高度法制化和秩序化的國家。 歷史上，美國政府從來沒有因總統更替而徹底廢除前任已經開始實施的重要法案。 因此無論是特朗普總統，還是共和黨的議員們都無前例可循。
而美國著名智囊蘭德公司Christine Eibner 教授領導的團隊所做的分析更是給特朗普的醫改雄心潑了一大盆冷水。
這份分析預測，如果特朗普總統在2018年正式實施他的特朗普醫療計劃（THP），那么就會有一千五百到兩千五百萬的美國民眾失去他們已有的醫療保險，還會增加5億到四百一十億美元的財政赤字 （見上圖。）
雖然共和黨現在處于鼎盛時期，同時控制了白宮和，參眾兩院，但在我看來，無論特朗普和他的共和黨議員們如何憎恨奧巴馬醫改，在他任期的前兩年都不可能對奧巴馬醫改做出實質性的改動。即使是兩年以后，他們在步驟和程序上有了充足的準備，但如果不下決心去除“保證”條款（在我看來，這才是奧巴馬醫改最大的缺陷，因為它顛覆了保險的最根本概念，將保險和保障混為一體），那么特朗普醫療計劃就必須要保留“強制”條款 （當然估計他們會聰明地想出另外一個名詞來替代“強制”）。 這樣的改動不是真正的自由市場法則，是在奧巴馬醫改基礎上的修補（amend）。 因此我認為所謂的特朗普醫療計劃就是奧巴馬醫改的2.0版本. 讓我們拭目以待。
信息來源：掌上醫訊
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