藥占比下降背后的兩大困境：檢查費用上升和藥效忽略
日期：2016/11/25
基層醫療過去幾年的藥占比下降最快，這主要是因為政府在基層加大基藥的使用、限制抗生素、推行低價藥等措施。鄉鎮衛生所藥品收入占比從2009年的44%下降到2013年的28%，但門診均次藥費持平沒有下降，人均住院藥費反而增加了接近100元。可見藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費用上漲導致。
藥占比下降的同時，藥費絕對值上漲卻仍然很快，這是因其他費用上漲速度超過了藥費導致的。三級醫院的藥占比從2009年的42%微降到2013年的39%，但三級醫院的門診藥費增加了20%，檢查費用增加了30%，總門診費用增加了26%。因此，藥占比只是一個比例，調整這個比例醫院可以通過多種途徑來操作。
按照病種分組來付費，在目前的醫療土壤里也是有局限的。以檢查為例，對于小病患者，如果不設置檢查合理性評估機制，那么醫院有可能小病大看，在允許的范圍內選擇較貴的檢查而不是便宜的，或者可能通過診斷等手段把病人歸類到費用較高的組里。
而對于情況比較嚴重的患者，比如住院病人，如果不設置對病人重復就診、復發、再入院、急診搶救等指標的考核標準，而是單純以病種來付費，那么服務方則有可能在限額允許的情況下，忽略治療效果，病人可能再次入院治療又成為新的一次病種付費，再次開動檢查和其他服務項目，反而會推高醫療整體支出。
但是，要管控好檢查費用，設置服務方和支付方之間的風控機制是很難的。
對于小病大看，需要很好的數據傳輸系統，保證醫保和醫院之間的信息暢通，并通過中間方管理者和一整套檢查合理性評估辦法來決定是否這些檢查是必要的，這涉及到精細化的病種分類、臨床路徑和檢驗匹配，并不是目前粗放的支付模式可以支持的。
控制藥占比的一個直接辦法還有直接砍藥價。直接砍價并選擇便宜藥的方式在表面上看對降低藥占比有直接作用，但事實上長期對醫療費用的影響還非常不確定。這主要是因為選擇藥品的時候一味只看價格而忽略效果，可能會導致價格戰惡性競爭，而真正效果好的藥品被擋在門外，治療效果變差，重復就診或復發率變高，導致醫療費用反而上升。
中國的支付體系缺乏一個獨立第三方平臺，幫助醫保評判同類別藥品的藥效，從而決定是否適合推薦仿制藥，推薦哪類仿制藥，以及在醫生開處方的過程中，某類藥品是否是必須的，還是過度用藥，或者是漏用藥少用藥——這種情況也可能導致病情嚴重，從而增加費用。
目前正在進行一致性評價雖然可以在前段部分解決一部分問題，但獨立的評價體系和相關的工具匱乏將制約控費的真實效果。因此，藥效是服務能力和效率的體現，不能簡單通過數字來衡量。
藥占比背后的軟性因素非常多，其核心是支付方是否可以通過醫療服務的效果來付費，而不是單純的看支出比例和金額。這需要在支付體系中加入更多精細化管理規則，并非簡單的砍藥價和控制檢查可以做到的。
信息來源：醫藥信息鏈
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