從試點探索到試點推廣 新一輪醫改有哪些突破
日期：2016/11/19
11月15日訊 近日，中辦、國辦轉發《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，總結新一輪醫改啟動以來特別是十八大以來的典型經驗，提出從8個方面推廣，推動醫改向縱深發展。筆者認為，這是新一輪醫改的一個重大進步。那么，新一輪醫改啟動以來留下了哪些寶貴經驗？此次《意見》究竟有何看點、推進醫改又有哪些重點領域需要突破？
1、改革方法已從試點探索走向試點推廣
在實踐中總結經驗，通過推廣典型帶動全局，是中國實事求是搞建設、推改革的重要經驗。尤其是摸著石頭過河，先試點后推廣，是改革開放的重要經驗。新醫改也是按此經驗逐步推進，特別是公立醫院改革，無論是縣級公立醫院、城市公立醫院，還是綜合醫改，都是先開展改革試點工作。
試點式改革，有其必須遵循的邏輯和規律。一方面，試點式改革有階段性。試點式改革，要么自下而上，在地方自發實踐中尋找成功經驗，豐富改善后向全國推廣，典型案例是上世紀五六十年代農村合作醫療制度的產生和推廣；要么自上而下，中央頂層設計改革模式，在若干個地方試點，發展成熟后向全國推廣，典型案例是上世紀九十年代初城鎮職工基本醫療保險制度的建立。兩種方式都包括摸索經驗階段和經驗推廣階段。另一方面，試點式改革，必定有相對明確的目標。摸著石頭過河，從此岸到彼岸，隱含的意思是有明確的河對岸，否則就不是摸著石頭過河，而是在汪洋大海里亂摸，成功只能靠運氣。
這次中央提出推廣福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫改試點共8個方面的24條經驗，進一步推廣深化醫改，意味著改革試點工作，已從摸索經驗階段，進入了經驗推廣階段。同時，也意味著醫改的實施方案和具體目標更為明確。醫改有明確的最終目標——建立和完善基本醫療衛生制度、實現人人享有基本醫療衛生服務，為推進健康中國建設和全面建成小康社會奠定堅實基礎。但如何實現這些目標，需要一些具體實施方案和工作目標。之前的改革試點，主要是各地各自摸索，這是試點式改革的需要和必然，但如果長期各地分散摸索，既不利于各地試點的有效落實，因為可能存在畏難和觀望的心態，也不利于今后典型經驗的推廣，因為各地分散探索后可能存在路徑依賴。
2、改革內容明確符合醫改規律的關鍵內容
文件提出的8個方面改革，幾乎都體現了控制醫療費用的目的，這在目標上更加符合醫改規律。
實事求是地說，改革典型福建三明市，推進綜合醫改最初有一個重要的原因是控制醫療費用，應對醫?；鹗詹坏种淼奶魬稹＿@也是一些觀點不認可三明醫改模式的原因之一。實際上控制醫療費用，解決醫保基金壓力，正是醫改的一個重要規律和趨勢。
理論上，在社會保險機制下，由于疾病和治療效果的不確定性以及醫方、保方和患方之間的信息不對稱導致的道德風險，必然會導致醫療費用快速上漲，從而造成對財政和經濟發展的壓力。而老齡化又進一步加劇這個趨勢，因為通常而言，一個人一生的醫療費用主要發生在老齡階段。有研究根據先發國家歷史經驗總結了社會保險三階段發展趨勢。第一階段從無到有建立社會保險，雖然往往因人群而宜建立不同的制度，多數人支持；第二階段增強公平性，拉平不同制度之間的差異，一般只能以低就高，加速提高低保障水平制度的保障水平，因此有人支持有人反對；第三階段強調宏觀效率，解決道德風險等問題導致的費用危機，因為控制保障水平，多數人反對。控制醫療費用、解決醫?；饓毫κ侨襻t保必須要解決的問題，難度也非常大。對政府部門而言，實現全民醫保，既是功勞也是壓力，在前期更多是享受權力和功勞，逐漸主要是承擔責任和壓力。
我國全民醫保發展的特點是社會保險發展的三個階段疊加，在從無到有建立不同水平醫療保險制度的同時，已面臨拉平不同醫保制度之間的差異和控制醫療衛生費用的重任。國家也已意識到了這個問題，2009年出臺中發6號文，俗稱新醫改方案，沒有提出控制費用要求，只是強調降低個人醫療負擔，但是2012年出臺的國發11號文，俗稱醫改十二五規劃，就明確提出了“合理控制費用”的任務。當前，必須正視醫藥費用壓力。改革越晚，越被動。因為醫藥費用增長的過程，也是各利益相關方利益增加的過程。利益越大，改革阻力將越大。
3、改革路徑重點突出讓醫改更有抓手
文件提出的8個方面改革，在手段上更加符合醫改規律，特別是關于建立強有力的領導體制和“三醫”聯動工作機制，破除以藥補醫機制，建立符合行業特點的人事薪酬制度。
第一，統籌整合才能推進改革。實踐經驗表明，醫療衛生體系的過度分割會增加交易成本，從而影響醫療衛生體系的整體績效。諾貝爾經濟學獎得主克魯格曼就認為，美國醫療衛生體系的過度分割，是美國醫療衛生費用全球最高，但整體績效并不出色的重要原因。福建省和三明市統籌整合多方力量，不僅為推進改革創造了條件，也為建立高績效的醫療衛生制度奠定了基礎。醫改進入深水區，必將觸及多方利益。因此，要保證改革順利啟動和推進，首先需要主要領導有改革共識。主要領導和主管領導達成了共識，各個部門和各級政府部門才會配合，才能統籌各種力量。特別是建立具有權力、動力和能力的醫改推動部門。當前醫改推動中存在的一個問題是部門博弈過多，統籌不足。這背后更多是部門協調機制的不順暢。三明打破常規，形成由一位副市長統一分管醫療衛生體制改革相關工作的領導體制，為統一步調、發揮合力，有效推進醫改奠定了領導基礎，并成立醫改領導小組，由財政、發改、衛生、社保、監察等部門長期從事醫療衛生工作的負責同志參加。而福建省在三明市改革經驗的基礎上，在省一級推行類似機制，進一步擴大改革試點的效果。
第二，破除“以藥補醫機制”是醫改的共性問題和核心問題。破除“以藥補醫”雖是各地醫改共識，“取消藥品加成”也是公立醫院改革試點普遍采用的措施，但從實踐效果來看，或落實情況不佳，或落實了措施但同時提高了醫療服務價格，并沒有降低總體醫藥費用。因此有觀點認為“以藥補醫”并不是問題的癥結所在，取消藥品加成不會有效果，甚至認為破除“以藥補醫”是個偽命題。實際上，取消藥品加成只是表象，本質是破除醫生過度醫療的激勵，這是各國醫改面臨的根本問題。由于醫療領域嚴重的不確定性和信息不對稱，醫生和醫院有可能因為追求經濟利益而利用信息優勢多開藥、多做檢查、多提供醫療服務，這種過度醫療的激勵機制，才是常說的“以藥補醫”的本質，確切說應該是“以藥補醫機制”。扭轉這一機制，激勵醫生合理檢查、合理用藥、合理治療，是各國醫改的根本任務之一。因為過度醫療會造成嚴重的社會危害，一是刺激醫療費用上升，加重患者和社會負擔，占用社會發展的資源；二是老百姓吃了冤枉藥、做了冤枉檢查，造成健康損害，不利于社會長期健康發展，典型的例子就是抗生素濫用；三是會損害醫生隊伍的職業形象。世界銀行前副行長DaviddeFerranti和哈佛大學公共衛生學院院長JulioFrenk根據多國醫改的經驗總結認為，如果不能扭轉醫生、醫院盡可能多提供服務的激勵，全民醫保就太貴了。因此，必須正確認識破除“以藥補醫機制”的本質性。這不是公立醫院特有的問題，而是醫療服務體系的共性問題。破除公立醫院的“以藥補醫機制”成為醫改的重中之重，只是因為當前公立醫院是我國醫療服務提供的主體。
第三，改革醫生收入機制，建立符合行業特點的薪酬制度是完善醫改系統性的要求。醫生收入機制是“以藥補醫機制”的深層根源?！耙运幯a醫機制”的“醫”包含醫生、醫院兩個對象，因此也有“以藥補醫生機制”和“以藥補醫院機制”兩種情況，兩者的機制和形式并不相同。比如以藥補醫就分為“以藥補醫院”和“以藥補醫生”?！耙运幯a醫院”是醫院收入依賴于藥品加成，體現在醫院賬面。而“以藥補醫生”是醫生收入依賴于開出的藥品提成，但主要不是合法收入中來源于藥品加成的部分，而是藥廠和經銷商所支付的回扣，也即灰色收入。取消藥品加成只解決“以藥補醫院”，不解決“以藥補醫生”。破除“以藥補醫生機制”，核心是解決醫生的收入機制問題。從歷史看，藥品加成政策是在市場化改革后才成為“以藥補醫”問題的原因。藥品加成政策始于1950年代，當時為了補充醫療收入，政府決定對藥品按進價順加15%進行銷售，但當時國家對衛生工作的定位是福利性事業，公立醫院是預算管理單位，醫生收入是財政支付，藥品加成和醫院、醫生的收入沒有直接關聯，所以當時藥品加成政策并未帶來現在面臨的問題。進入1980年代，醫院開始自負盈虧，醫院和醫生收入與業務直接掛鉤。藥品加成和回扣成為醫院和醫生創收的重要來源，才導致了一系列問題。從現實看，如果醫生收入和其所投入的學習成本、所承擔的職業風險和所處的社會地位不相符，醫生就仍有通過過度醫療創收的動力。因此，“以藥補醫生機制”仍沒破除，醫生仍可能是醫藥代表公關與實施回扣的重點對象。
醫生收入機制改革是當前妨礙醫改系統性完善的突出問題。醫療衛生制度由籌資保障制度、公共衛生服務提供制度和醫療服務提供制度、監督管理制度、藥品器材供應制度、醫生人才制度六個部分組成，六個部分必須系統協同改革才能有效，國際上越來越重視醫療衛生體系改革和發展的系統性，而不只著重某個方面。我國醫改的系統性在政策上逐漸完善。2009年新醫改方案提出四梁八柱為主要架構的改革框架，重點改革醫療保障、公共衛生服務、醫療服務、藥品供應四個方面；十八大要求“重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”；十八屆三中全會決定在強調“統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”的基礎上，要求建立“適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度”，雖然沒直接提出六位一體的頂層設計，但在內容上已基本符合醫改規律所要求的系統性。但我國醫改的系統性在實踐中還有差距，最大的問題是對醫生體制的改革力度不夠。以三明為代表的改革試點不僅在監管體制有所突破，還在醫生體制這一當前醫改中最關鍵、也是最缺乏突破的環節有所作為，是更加全面的綜合改革，更符合十八屆三中全會決定的要求。
2015年初，筆者在《中國衛生》上提出對醫改的三個祝愿：希望醫改的目標更加明確，希望醫改的路徑更加明確，希望醫改的問責更加明確。近日出臺的這個文件如果能夠很好地貫徹落實，那么我國的醫改將邁進一大步。
（文/陳秋霖，系中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員、盤古智庫學術委員）
信息來源：上海醫藥商業行業協會
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