醫院藥房的命運：從托管到外包

日期：2016/11/15

藥品零差率利劍出鞘，醫院藥品加成收入瞬間化為烏有。由于醫療服務價格長期處在低價管制之下，醫院單憑醫療服務一定會入不敷出。事實上，根據官方統計數據加以計算，公立醫院醫療收支常年處在赤字狀態。如果沒有藥品加成收入來彌補，公立醫院的運營必然陷入困頓。

藥品零差率的最直接后果，就是讓醫院藥品購銷的明收入一下子就沒有了，而要指望醫療服務的價格調漲到位，也就是指望行政再調價能把價格定準，黃花菜都要涼了。很多公立醫院的院長為此而長吁短嘆。但也有很多醫院管理層，會想方設法將藥品購銷的暗收入合法化。這其中，由浙江省諸多公立醫院推行的辦法，就是將醫院的藥房運營和藥事服務外包給醫藥公司；承擔藥房外包業務的醫藥公司，要把藥品購銷額25-30%的收益，轉移給醫院。這一做法一時間風光無兩，赫然成為“浙江模式”。

其實，藥房外包并非什么創新之舉。早在2005年，在當年醫藥分開大輿論的指引下，江蘇省醫藥商業領域的龍頭企業、上市公司南京醫藥曾在南京市一二級醫院中開展了藥事服務和藥房運營的托管試點，一度在股市中引起一陣熱潮。藥房托管的基本模式，在于托管方壟斷被托管方絕大多數藥品的采購，而這些藥品銷售額的一部分以托管費的方式返還給醫院。

藥房托管曾被視為一種醫藥分開的改革創舉而受到關注，但人們很快發現，這一做法其實只不過是藥品回扣“合法化”的方式或渠道之一（小可在十日談的第二日討論了這一點），與“醫藥分開”沒有半毛錢的關系。事實上，藥房托管出去之后，醫院還是會以藥養醫，而且藥品銷售狀況越好，醫院回收的“托管費”也就越高。小可在藥改十日談中早已多次說明，以藥養醫現象的根源在于政府對醫療服務項目實施的價格管制，與藥房運營和藥事管理無關。

很快，由于在南京市三級醫院中因托管費占藥品銷售額的比重談不攏而鎩羽而歸，藥房托管的努力未能前行，南京醫藥的股市熱潮也迅速降溫了。

后來，盡管藥房托管也在其他一些地方有所試點，但卻由于種種掣肘而零零星星，未成氣候。近年來，在藥品零差率政策的沖擊下，藥房托管卷土重來，只不過在很多地方，招牌換了，藥房托管變成了藥房外包。

藥房外包浪潮發軔于浙江，是藥品零差率政策激發出來的副產品。本來，中央政府的計劃是在部分公立醫院進行藥品零差率的試點，看看情況之后再推開。可是，浙江省政府參透了藥品零差率政策的蹺蹺板原理，確認這一政策的全面推開不會給公立醫院的運行帶來多大影響，于是決定在全省公立醫院中全面推開藥品零差率政策。與此同時，浙江省各地對醫療服務項目實施了漸進式的價格調整，大量不大為人注意的醫療服務項目價格悄然上漲，而長期畸低的掛號費，則采取溫水煮青蛙的辦法，緩慢上調。

在蹺蹺板之外，浙江省公立醫院還在政府的鼓勵之下率先開展了藥房運營外包改革。可是，這種“中國式外包”，是諸多商學院的非華裔教授們決然弄不懂的，因為作為發包方的醫院不僅不給承包方一分錢，反而還從承包方那里獲取一定的收入。至于承包藥房運營的醫藥商業企業以何種會計名義給醫院供款，群眾的智慧是無窮的，有各種各樣的“創新”，諸如藥房設備租賃費之類，當然爭議也不少。

藥房外包，人稱“浙江模式”，官方的說法和學界的論證，是從藥品供應鏈管理中為醫院運營提供資金。這一做法得到了衛生行政部門的高度肯定，但時任衛生部長陳竺也擔心這一模式在其他地方缺乏可復制性。

衛生部長畢竟是領導。他的擔心不是杞人憂天。后來，其他省份也照貓畫虎學習“浙江模式”。例如湖北省，由政府在2014年11月頒布文件，要求公立醫院把藥房托管給醫藥公司，要求承攬藥品購銷業務的醫藥公司藥品購銷額的25%作為外包費付給醫院。這種一刀切的命令惹惱了眾多醫藥公司，89家公司聯名上書抗議，引發大面積的抗議浪潮，導致藥房外包在湖北最后不了了之。

這些中小企業的反對意見認為：藥房托管實際上“只是換了個方式繼續走以藥養醫的老路，而且將很多原來暗箱操作的內容合法化，這樣一來虛高的藥價不可能降下來，只會激起老百姓更大的怨言。”他們吁請省政府協調組織，召開分區域、分層次的醫藥企業座談會，充分聽取廣大中小企業的意見，使改革惠及廣大人民群眾而不是照顧少數企業的利益。

實際上，這是一個典型的畫虎不成反類犬的故事，蓋因湖北醫藥商業界的情況與浙江有很大的差別。在浙江，公立醫院的藥品購銷業務市場集中度較高，一兩家大公司主宰了藥品購銷，在藥價虛高的情形下，這些公司承擔“藥房外包費”是沒有問題的。可是，在湖北，有很多中小公司承擔公立醫院相當一部分藥品的購銷業務，而這些藥品的價格虛高程度普遍較低，因此這類公司根本無力承擔25%的“外包費”。

除此之外，“浙江模式”在初始發育階段還曾在公立醫院藥劑師當中引發一陣恐慌，他們擔心自己再回藥房外包中喪失事業單位編制的身份。但后來發現，這只是虛驚一場。更為好笑的是，不少藥劑師們還對藥品零差率政策頗有嘖言，因為他們擔心此項政策的實施會讓公立醫院的院長更不重視本來就不受到重視的藥劑師。可是，后來發現情況并非如此。院長們紛紛把藥房外包的談判重任交給了藥劑師。藥劑師在藥品零差率政策的沖擊下，竟然修煉出一身商業談判的新技能。

上游政策下有對策。藥房外包就是藥品零差率政策的應對之策。如今，這一權宜之策已經演變成了公立醫院運營的新常態。只不過藥品零差率政策原本劍指的藥價虛高和以藥養醫，還是依然故我。

信息來源：醫學界智庫