重慶醫(yī)保支付價6大疑團 藥交所：還有配套細則
日期：2015/3/30
千呼萬喚中，重慶醫(yī)保支付價改革正式出臺。筆者仔細閱讀《重慶市人民政府辦公廳關于實施醫(yī)療保險藥品支付標準（試行）的通知》（渝府辦發(fā)〔2015〕46號）文件精神，并參閱多家爭先解讀的相關文章，感覺《通知》中有幾大問題尚待探討確認，在咨詢藥交所、醫(yī)院等相關人員后同大家分享。
《通知》的核心是講解醫(yī)保支付價政策，包括原則、實施范圍、支付標準、支付限額、加成政策、費用結(jié)算、資金撥付及各方責任。但如何采購藥品則沒見到只字片語。第一個問題來了，在《通知》第二條實施范圍中提到“全市所有醫(yī)療保險定點醫(yī)院和特病定點藥店（以下簡稱定點服務機構(gòu)）均按醫(yī)保支付價結(jié)算”，是否意為所有定點醫(yī)療機構(gòu)均須通過藥交所采購藥品？
筆者查閱《關于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險服務就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法的通知》（渝人社發(fā)〔2012〕23號）第二章《定點資格管理》中第（四）條提到，按照重慶市人民政府辦公廳《關于加強2011年基本藥物采購管理工作的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕355號）要求成為藥交所會員單位，并在藥交所購買醫(yī)保藥品、器械及耗材。根據(jù)該文精神，既然要成為藥交所會員才具有醫(yī)保定點資格，也即要求所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及藥店均須在藥交所平臺統(tǒng)一采購藥品。
重慶所有公立醫(yī)院（軍隊醫(yī)院、民營醫(yī)院及藥店除外）均已全部通過藥交所實施采購。本次實施醫(yī)保支付價后，部隊醫(yī)院、民營醫(yī)療機構(gòu)及定點藥店是否會納入藥交所平臺統(tǒng)一采購還是個未知數(shù)。筆者得到的消息較為矛盾，有外企負責政府事務的人員告知會全部納入，相關醫(yī)療機構(gòu)則說不清楚等醫(yī)院通知。筆者電話咨詢藥交所相關人員，得到的消息也是不明確，明確說此事需要醫(yī)保辦確認，但認為分步納入藥交所平臺統(tǒng)一采購是趨勢。
去年11月的醫(yī)保支付價討論稿中明確提到超出醫(yī)保支付部分由醫(yī)院承擔，低于醫(yī)保支付部分獎勵給醫(yī)院，實際上是變相的鼓勵醫(yī)院二次議價。對于“帶量采購”與“二次議價”問題，本次的正式文件則只在支付原則中提到八個字“量大先試”及“低價獎勵”，再無更細的說明，而且“量大先試”也很難與“帶量采購”掛鉤。
“低價獎勵”也是一種很模糊的說法，是否把低于支付價部分全獎勵給醫(yī)院還是部分獎勵給醫(yī)院？如果部分獎勵，比例又是多少？《通知》對此均無說明。“二次議價”還涉及到供貨商的高開發(fā)票，這高開的發(fā)票稅金由誰承擔也是一個問題，做為國家政策，是必須嚴謹表述，否則稅務部門可有事干了。呵呵，“低價獎勵”也算是重慶對“二次議價”的又一創(chuàng)新說法吧。
試點范圍內(nèi)的產(chǎn)品實行均價中的低價成交。銷量前300名試點品種參考全國價格的多層次降價比例形成新的成交價，比較重慶的歷史成交價，以價低為支付標準。
在討論稿時曾提到同一品種可能根據(jù)質(zhì)量層次按高、中、低制定三種支付標準。正式文件中有了說法。高于平均值的，分廠牌確定醫(yī)療保險支付標準。對原研藥、專利藥及全國藥品價格維持較好的企業(yè)是個利好消息，但醫(yī)療機構(gòu)可能的二次議價又令前景似霧中看花了。
交替持續(xù)降價不可避免。大家不要被“原則上兩年調(diào)整一次” 忽悠了，這是指全面實施即所有藥品都按試點方法執(zhí)行后的調(diào)整原則。在試點時是按“自然年度”執(zhí)行（實施范圍中藥品范圍里原文表述）。本次300名試點品種降了價，銷量、金額下去了，明年新的前300名出來按《通知》方法原樣來一次，如此持續(xù)降價成為必然。
未納入試點的醫(yī)療保險藥品實行醫(yī)保限額支付，以該藥品上一年度在重慶藥品交易所實際成交均價為基礎確定醫(yī)療保險支付限額，這是一種總量限額的支付呀，在社保這個大盤子里，份額就這么多，藥企想實現(xiàn)每年銷量大提升便會難上難吶，唯一的辦法是擠別人的份額吧。未來的競爭殘酷呀，會是一種什么樣的情景呢，自由去想吧。
去年討論稿中曾探討醫(yī)保支付30%費用支付給藥交所并直接支付供貨商看來是泡湯了。《通知》表述，“每月將醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金應支付醫(yī)療保險費用的30%撥付到定點服務機構(gòu)在重慶藥品交易所開設的結(jié)算帳戶，用于定點服務機構(gòu)支付購藥款項”。
一喜一憂，喜的是每月支付是否意謂今后的藥品支付當月即有一半左右（按現(xiàn)在的藥占比估算）的藥品款支付給供應商，比現(xiàn)在的60天提前一半時間（當然得保證醫(yī)療機構(gòu)不拖延貨款），余額按現(xiàn)行的60天支付（原文：其余醫(yī)療保險費用按原渠道撥付）。憂的是，為何定個30%？難道未來藥品占比向30%靠近，或許是筆者多慮了吧。
筆者今天接到多個咨詢電話，溝通價格確認的事。藥企已經(jīng)拿到藥交所核算的本企業(yè)入市價，都有一個擔心，獨家品種不說了，多個品種或品規(guī)自己價格是否最低心里沒底。按重慶市屬醫(yī)療機構(gòu)的采購習慣，總會要求按最低價采購，過去通過同醫(yī)療機構(gòu)議價后還可以降價同醫(yī)院成交。現(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)保支付價，一旦確認了又不能調(diào)低掛網(wǎng)價，醫(yī)院不采購了咋辦？筆者只能寬他們心了，或許部隊醫(yī)院暫時不通過藥交所平臺采購藥品呢，按老規(guī)距降價不就行了，其他的明年再來吧。
通觀《通知》全文，糾結(jié)的地方實在太多，不明確的地方也不少。有藥交所人員告訴筆者，隨后還會出相關補充細則。《通知》的第八條“明確職責、強化監(jiān)管”中也明確提到“市人力社保局負責牽頭制定醫(yī)療保險藥品支付標準改革的相關政策及實施細則”，因此，在6月1日正式執(zhí)行前及執(zhí)行中更多的執(zhí)行、規(guī)范細則必將出臺。
正如《通知》開篇第一句所言，“為逐步形成藥品市場發(fā)現(xiàn)機制”，藥品支付價改革不僅僅是單純地以降藥價為目的，更重要的是通過醫(yī)保支付價改革，形成一種體現(xiàn)藥品真實市場價值的規(guī)范機制，并最終實現(xiàn)醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)化調(diào)整。這或許就是政府改革藥品支付價的“頂層設計”的中心思想吧。
以上一家之言，僅作參考，一切以官方權(quán)威解讀為準。
信息來源：賽柏藍
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