【十日談】北大教授談藥改之第9～10日：熬過七年之癢，“藥改”回歸“醫改”

日期：2016/11/12

　　從2009年算起，醫改已經七年，一波又一波的藥品價格管制，力圖破解公立醫院以藥補醫、藥價虛高的困局，卻勞而無功。從行政性藥品降價、藥品集中招標和藥品零差率，到藥占比管制，均無法遏制藥價虛高之癥。

　　在一波又一波的管制之下，公立醫院喪失了虛高藥價之上順作加價的明收入，但卻在“二次議價”的配套之措和“藥房外包”的應對之策之中，將虛高藥價之下的暗收入變成了明收入。

　　藥價虛高之癥依然故我，迫使政府在2016年歲末祭出新一波大招“兩票制”。11月8日中共中央辦公廳和國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，“兩票制”名列其中，將在全國推開。

　　“兩票制”，顧名思義，是指藥品從制藥企業賣到經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票。從理論上說，政府相關部門應該對進入醫院的每一種藥品都進行全環節管控，不僅要“嚴控價格”，還要“清點發票”。

　　更嚴格的管控是“一票制”，即醫療機構的藥品采購只能有一張來自制藥企業的發票。至于藥品配送，制藥企業向配送商支付物流費用即可，與醫療機構無關。“一票制”正在某些省份試點，受到中央的激賞。

　　“兩票制”引起醫藥商業界的震動，其實主要是扼住過票公司的咽喉，迫使其轉正，實現運營和組織模式的大轉型。業界內生的外包營銷組織（CSO）模式，已成為醫藥商業重組的不二法門。

　　“兩票制”也沖擊著醫院既有的運行模式。隨著醫保支付制度改革的推進，醫療保險集團購買醫療服務將會在一段時間之后達到較高境界。醫院既有的以藥補醫運營模式，必將破功。

　　公立醫院必須另覓他途。COO就是醫院將各種非核心運營服務進行外包，而承攬外包服務的新型組織，即外包運營組織（contract operation organizations, COOs）。

　　COO模式的興起，本質上可歸屬為公私合作伙伴關系（public-private partnership, PPP）的一種實踐路徑。PPP早已成為中國諸多領域供給側改革的大方向，而PPP在醫療衛生領域遭到忽視；至于如何將兩票制納入PPP的百川，也未在醫改的最新浪潮中受到應有的重視。但PPP則是醫藥行業實現成功大重組、大轉型的不二選擇。

　　“兩票制”是一個多任務的行政管制措施。眾所周知的任務之一是遏制藥價虛高，另外一個任務則是便利藥品流通環節的監控。關于第二個任務，與藥改十日談的主題（價格管制）不大相干，因此暫且存而不論。筆者著重分析“兩票制”對藥價的影響。

　　賦予“兩票制”之遏制藥價的使命，蓋因如下基本邏輯：（1）醫療的主要問題是過度醫療，尤其是多開藥、開貴藥；（2）藥價虛高是看病貴的肇因；（3）藥價虛高的源頭是流通環節過多。依此思維，只要把藥品經銷商從N多變成一家，甚至沒有經銷商，讓制藥企業直銷醫療機構，藥價自然就會降下來。

　　但是，無論是既往的管控大招，還是最新的“兩票制”大法，都不能達成遏制以藥補醫、降低藥價的政策目標。原因非常簡單：以藥補醫的根源既不在于醫療機構，也不在制藥企業，而在于政府對醫療服務實施的價格管制。藥價虛高的根源與流通環節多寡無關，而在于政府對醫療機構購銷藥品實施的加成率管制。至于管制的藥品加成率為15%還是0%，都不會改變藥價虛高的既有格局。

　　即便有“兩票制”也不能拉低虛高藥價。

　　因為只要藥品集中招標實施一天，那么公立醫院藥品的銷售價，在藥品零差率政策全面推開之后，將等于中標價。無論藥品購銷環節壓縮到2還是1，最終的藥品銷售價格還是中標價，這是不變的。

　　只要醫療服務價格管制存在一天，藥品加成率管制存在一天，藥品集中招標就無法阻止藥價虛高的普遍存在，這已為前后近15年的歷史所證明。

　　而只有把這三項價格管制都廢除了，代之以醫保機構與醫療機構談判協商，以打包付費取代按項目付費，藥品使用含在醫療費用的一口價之中，藥價本身的高低才會無足輕重。

　　簡言之，在三項價格管制都廢除的前提下，醫保支付制度改革又達到較高境界，就可將藥價虛高的頑癥化解于無形。

　　“兩票制”的真正功效，是對醫藥企業和醫療機構既有的運行模式產生沖擊。如果“兩票制”的實施納入PPP的百川，將對醫藥企業和醫療機構的大轉型產生深刻的積極影響。PPP是公共管理改革的正宗，但其精義深邃，實操困難，世所盡知。令人欣喜的是，當今PPP的真學，經海內外學者梳理總結，已大布于天下。

　　在“兩票制”下，首當其沖的對象，自然是醫藥企業。相對來說，制藥企業受到的沖擊尚屬輕微；只是那些以低開大包模式組織產品營銷的中小型本土制藥企業，必定經歷重組的陣痛。一批這樣的制藥企業，要么被并購，要么自行解散。

　　如果說醫藥工業領域市場集中度的進一步提升是大概率的事件，那么醫藥商業領域大批公司的消亡則是鐵定的事件。在以往的醫藥購銷模式中，成千上萬的公司以“倒票”、“過票”、“走票”為生，成為醫藥行業中擴散開來的癌細胞，這早已是眾所周知的事實。在“兩票制”的沖擊下，CSO重組業已成為醫藥商業領域的新熱潮，本文不加贅述。

　　然而，公立醫院在“兩票制”沖擊下如何進行組織和運行模式重組，尚未受到應有的重視。

　　其實，醫院非核心業務的外包，本身就是醫院改善自身管理、提高效率的必然選擇。即便是在市場機制的推動下，尤其是在醫保支付制度改革落地之后形成的公共契約模式之中，醫療機構也必須大幅度降低運營成本，才能從醫保的“打包付費”中留下應有的結余，以支付醫務人員的年薪。非核心業務外包，是降低運營成本的最有效方式之一。

　　“兩票制”的實施，有可能意外地推動了公立醫院COO重組的進程。實際上，作為公立機構，公立醫院以技術和品牌入股的方式，參與民營機構COO的組建和管理，一方面可以行使監督COO管理層的職責，另一方面也可以從COO的運營中獲取應有的收益，這正是政府在供給側改革大潮中竭力加以鼓勵的PPP之舉。雖然COO的組建、管理和運營之道多樣繁復，但COO仍是公立醫院重組與發展的正道。

　　政府干預必要與否是一個偽命題，而如何以正確的方式施展政府干預才是真問題。要讓政府干預走上正道，必須讓行政機制以輔助市場機制和社群機制的方式，而不是壓制市場機制和社群機制的方式施為。

　　醫保支付制度改革，即政府借助全民醫保制度，以集團購買的方式，一方面為所有參保者支付醫藥費用的大頭，另一方面激勵醫療機構為參保者選擇性價比最高的服務路徑。

　　中國的語境與全球的語境并無二致。建立并完善公共契約模式，是全球性醫療需求側改革的重中之重。只要醫保支付水平足以讓醫療機構維持充足的運營經費，醫保支付模式采取各種打包付費的巧妙方式，就能在醫務人員那里塑造適當的激勵結構，使他們唯有為參保者提供性價比高的服務路徑才能實現自身收益的最大化。

　　因此，醫改不僅僅是醫療服務的改革，更重要的是醫療保險的改革。醫保改革其實是醫改的龍頭，藥品集中招標亦可納入醫保支付管理的體系。

　　2016年11月8日，中共中央辦公廳和國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，其中將藥品集中招標納入醫保管理的新取向值得關注。

　　只要醫保支付改革見效，以藥補醫自動消解，藥價虛高不治而愈，作為埋單方的醫保機構主導藥品的集中采購，就會變成一種可行的選擇。

　　同任何領域一樣，醫療領域僅有需求側的改革是不夠的，還需要在供給側進行改革。醫療供給側改革必須推進公立醫院去行政化，讓市場機制在資源配置中發揮決定性的作用，讓社群機制在組織協調中發揮基礎性的作用。行政機制的正道功能，在于強化市場機制和社群機制的作用。

　　中國公立醫院的運行現狀，可以概述為“行政型市場化”。公立醫院的運行依賴于收費，而收費的大頭，隨著醫療保障體系的發展，將會越來越多地由醫保機構來支付，這是其市場化的一面。但是，公立醫院運行的方方面面，都受到行政管制的制約。價格管制凸顯行政型市場化的行政化一面；而對醫務人員和醫療機構管理層所實行的事業單位勞動人事工資制度，則是對醫療勞動力市場的行政管制。

　　醫療供給側改革的正道是走向去行政化，讓市場機制和社群機制發育成熟。其中，解除價格管制，是中國醫改的關鍵一環。

信息來源：醫藥經濟報