【十日談】北大教授談藥改之3~4日：藥價高的根源

日期：2016/11/9

藥價高昂的根源在哪里？流通環節過多？醫藥界利欲熏心？

　　中國藥費高昂的情況，眾所周知也是政府試圖竭力遏制的。

　　藥價高企，只是過度醫療的一種表現。多開藥、開貴藥、多檢查、多用耗材，都是過度醫療的表現。而這些現象的根源，卻在于政府對醫療服務（包括用藥）實施了全方位、全環節和全天候的管制，而非道德主義思維下把過度醫療歸咎于醫德缺失、歸因于醫生創收。

　　作為醫生，無疑都愿意成為明明白白的高收入者。醫生創收是一個常量。對于解釋過度醫療與藥價虛高的原因，則不能歸咎于一個常量，而應該去尋找一些其他因素。

　　同樣是為了創收，在西方發達國家常見的是手術定價高昂、醫療技術新潮、檢查技術龐雜，但并沒有藥品價格虛高的現象。相對來說，發達國家的所有醫療機構都不存在“以藥補醫”的現象，藥費并不高，藥價并不貴。為什么？

　　中國式過度醫療，尤其是藥價虛高和以藥補醫，歸根結底是政府實施全面價格管制的結果。

　　價格管制主要有以下三個方面：一是醫療機構實行按項目收費；二是政府對醫療服務項目實施行政定價；三是政府對藥品實施最高零售限價（現已取消）、藥品集中招標（相當于進貨價管制，即必須執行中標價）、藥品加價率管制（原來是15%，現在為0%）。

　　按項目付費自然會誘導過度醫療。遏制之道，就在于推進醫保付費改革，以一口價取代數明細。世界上許多國家，既包括發達國家也包括發展中國家，過度醫療現象基本上得到遏制，藥方在于推進了醫保支付制度改革。

　　在按項目付費之下，醫療機構會過度醫療，但其方式不大可能是過多用藥、藥價虛高和以藥補醫。以藥補醫的根源在于政府對醫療服務實施的行政定價。

　　目前在全國公立醫院正在執行的價格，很多都是在1999-2000年制定的，在2006年或2012年有局部性調整，但微不足道，遠遠趕不上CPI和人力成本上漲的幅度，更不要與房價相比了。定價者既沒有能力也沒有積極性實時跟蹤上萬種項目的成本變化，因此行政定價的更新多是非常遲緩，久而久之，政府定價與市場價格相去越來越遠。

　　由于行政定價制度導致大宗、普通的醫療服務價格偏低甚至畸低，醫療機構的正常運營只能靠多賣藥、買貴藥了。問題在于，政府又對藥品銷售施加了加價率管制。如此一來，醫療機構多用低價藥品而獲益（即薄利多銷）的道路堵死了，別無選擇，只能買貴藥。唯有藥價虛高了，醫療機構才會有獲益的空間，無論政府管制的加價率為15%還是0%。

　　有了這樣的游戲規則，藥價高昂在所難免。

　　在藥品固定加價率的背景下，終端只能偏向于使用高價藥品，而藥品的生產者只能想方設法為其產品定高價，藥價自然虛高。

　　而為了打壓藥價，政府大約進行了30波行政性降價。其中一個結果是，因政府定價過低，像魚精蛋白這樣的救命藥，由于生產者生產越多損失越大，于是供給短缺、黑市猖獗，在手術室中急需魚精蛋白救命者，只能四處遍尋、高價搜購。

　　不止是魚精蛋白，西地蘭、紅霉素注射液、潘生丁等一大批療效顯著、市場反應良好、供應數十年的老藥品，都走上了降價→短缺→斷供→停產的道路。

　　盡管性價比超高的“老藥”絕跡，但不計其數的“新藥”不斷問世。“新藥”定價偏高自可理解，但低價藥絕跡，高價藥反而暢行了。　　　　

　　醫療機構多開藥、開貴藥，藥品費用在醫療總費用中的比重自然居高不下，如果摁下“藥占比”，過度用藥之癥自然就會痊愈，這一思路貌似至簡至真。

　　但理想美好現實骨感。既然不能多用藥，那就多檢查。考核的是藥占比，至于分子和分母，暫且不管它。在面對藥占比管制時，有的醫院應對失據，甚至背離“醫”之本務。

　　據媒體報道，豫北一家縣醫院聞見政府施加的績效考核，使出洪荒之力，不到兩年光景，一舉將藥占比從40%降至18%，績效遠比政府規定的30%輝煌。該院藥械科杜絕采購高價藥、進口藥、輔助藥、新特藥，同時將一些大型醫療設備的檢查列為常規項目以圖補償。但是，縣醫院的患者群并不會對其大型醫療設備的檢查趨之若鶩，而門診醫生在藥占比管制的嚴酷約束下，只能是多診斷、少開藥。于是，這家醫院在百姓當中有了“只看病不治病”的口碑，門診服務量和住院服務量雙雙下滑。

信息來源：醫藥經濟報