【藥改十日談】第一日：“醫改”變“藥改”

日期：2016/11/9

　　醫改已近八年，但其進展不盡如人意，“醫改”已然變成“藥改”。醫改之功，劍指看病貴、看病難。而要達成此功，正確之道應是修煉三大正招：

　　一是推進全民醫保，甚至在某些情況下建立全民公費醫療制度，讓醫保機構為百姓看病治病付大頭（至少達到80%）；

　　二是讓醫保機構成為參保者的經紀人，代表參保者團購醫療服務；

　　三是讓醫療供給側走向多元競爭的格局，民營醫療機構有發展，公立醫療機構法人化（或去行政化），以自己的服務品質競取來自醫保機構的高額支付。

　　這其中，醫保機構與醫療機構之間建立的醫藥服務集團購買的契約化關系至關重要。這是市場機制在醫療領域中唯一可以給各方帶來好處的一種運作方式。如果醫保機構由政府設立，那么如此建立起來的契約化關系在國際上通稱“公共契約模式”。

　　市場機制宛若九陽真經，只要將公共契約模式中醫保支付改革和公立醫療機構法人化的任督二脈打通，便可神功護體，讓整個醫療體制順暢運行。一旦九陽神功練成，藥品如何購銷等問題都將迎刃而解，只要將絕大多數藥品納入醫保支付的契約之中即可。

　　中國醫療體制中的市場機制尚未發育成熟，沒有九陽神功護體，政府就在藥品購銷環節連施大招，以便壓低藥價、降低藥量，終結“看病貴”的痼疾。

　　實際上，早在新醫改正式實施之前，此番藥改招數就已有之，包括藥品最高零售限價、藥品加成率管制、藥品集中招標（相當于對公立醫院實施進貨價管制）、基本藥物制度、藥占比管制、藥品零差率、兩票制等。

　　然而十多年過去，中國醫藥費用的上漲之勢依然強勁，藥品價格依然高企，藥品費用依然高昂。無論是老牌的公立醫療機構，還是新興的民營醫療機構，都深陷“以藥補醫”的泥潭而不能自拔。

　　中國的藥費占國民生產總值（GDP）的比重，這些年來穩定在2.0%的水平，而代表發達國家的經濟合作與發展組織（OECD）成員國的平均水平僅為1.5%。中國的藥費占衛生總費用的比重在40%上下，而全球平均水平僅為20%。中國高出來的這個部分，占藥費總額的三成。

　　在當今中國，輿論方面多不遺余力地痛責公立醫院淡化公益，認為白衣天使只能談義不能談利。然而天下熙熙皆為利來，天下攘攘皆為利往，當醫務人員變成整個社會中收入平平的人群，那么看病之難何以能夠緩解？君不見，近年來，全國各家醫學院招生都陷入困境，歷年高考狀元對商學院趨之若鶩，但對醫學院都退避三舍，醫生子弟更是紛紛遠離醫療行業。

　　眾所周知，無論是發達國家還是發展中國家，醫生都屬于高收入人群。當一個醫生無法以正大光明的方式成為高收入人群時，看病如何能不難？

（本文作者系北京大學政府管理學院教授）