北京大學教授：藥品兩票制的深遠影響
日期：2016/10/30
來源/21世紀經濟報道 顧昕
北京大學政府管理學院教授 顧昕
如果說新醫改對于老百姓來說基本“無感”、“無語”的話，對于醫藥領域諸多利益相關者來說，則是大有感覺，也大有話題。源源不斷出臺的行政管控措施，讓業界五味雜陳，既有痛感和淚奔，也有熱點和新機。
2016年最具震動效應的行政管控措施，非藥品兩票制莫屬。
所謂“兩票制”，顧名思義，是指藥品從制藥企業賣到經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票。以后，從理論上說，政府相關部門應該對進入醫院的每一種藥品的流通環節都進行管控，即“點發票”。
比兩票制更嚴格的管控是“一票制”，即醫療機構的藥品采購只能有一張來自制藥企業的發票。至于藥品配送，制藥企業向配送商支付物流費用即可，與醫療機構無關。一票制正在浙江實施，在醫藥商業界引發巨震。
兩票制的實施，緣由自然是政府對藥品流通環節過多施加重手，以期壓低虛高的藥價，舒緩民眾對新醫改無感、無奈的怨氣和戾氣。但壓低藥價的政策目標能否實現，在短期甚至中期內并不樂觀。藥價虛高的根源，其實并不在流通環節過多，而在于政府醫療服務價格的行政管制。藥品流通環節過多，只不過是行政定價制度的一個結果而已。
政府對醫療服務實施的行政定價制度，一來造成價格永遠定不準，大宗醫療服務項目的價格偏低甚至畸低的現象；二來計劃趕不上變化，2006年前后制定的價格，例如日7-12元的一級護理收費標準等，今天依然管控著醫院。
許多政府官員，對于情況匯報也好，學術研討也罷，絕不愿意多聽幾句話。在他們的耳朵里，基本上只回蕩著三句話：第一，醫療的主要問題是過度醫療，尤其是多開藥、開貴藥；第二，藥價虛高是看病貴的肇因；第三，藥價虛高的源頭是流通環節過多。
于是，在他們看來，只要把藥品經銷商從N多變成一家，甚至沒有經銷商，讓制藥企業直銷，藥價自然就會降下來。殊不知，這是典型的頭痛醫頭腳痛醫腳。假如藥價真如他們所愿降下來，而醫療服務行政調價又不能讓大宗醫療服務項目的價格漲上去，醫院的運營必將困頓。
因此，諸如兩票制之類的行政性措施，并不能達成降低藥價的政策目標。但政府管制常常帶來其他后果，這一點舉世皆然，兩票制也必將如此。
首先，制藥企業（簡稱“藥企”）的營銷策略將發生一定的轉型。以往，藥企有兩種營銷策略，即高開和低開。高開是指盡量抬高出廠價，然后通過獨家經銷商向終端推銷。這種模式常為大型藥企所用，包括外資藥業。低開是指以低的出廠價將藥品銷售給大包商，然后再層層轉包，最后進入終端。在城市終端活躍的經銷商就是醫藥代表；而在農村，向基層小型醫療機構配送藥品的人被稱為“藥蟲子”。低開模式常為中小型藥企所用，它們要么無力自家聘用營銷人員，要么無力談成獨家代理。
在兩票制實施之后，低開模式受到最大沖擊，被迫要向高開模式轉型。除非醫保支付制度改革產生效果，醫保機構對醫療機構實行“打包付費”，醫療機構超支自理，結余歸己，否則醫療機構缺乏低價采購藥品的積極性。藥品價格真降，藥廠固然難受，其實醫院更加困難。
在醫保支付制度改革尚未成功，且政府對醫療服務的行政調價難以指望的情況下，兩票制不可能實質性地撼動虛高藥價。各類醫療機構，尤其是非三甲類公立醫院，依然要通過多開藥、開貴藥來獲取必要的運營收入。即便政府對公立醫院實施藥品零差率政策，也不能改變這一局面。藥品零差率政策只能讓公立醫院喪失明的藥品收入，徒增院長的管理困難，卻無法遏制醫院獲取虛高藥價下的藥品收入。
虛高藥價下的藥品暗收入，原本是以“吃回扣”的方式流向醫院、醫生。而“回扣”所需現金，必須通過各類醫藥商業公司的“倒票”提取出來，這就是醫藥流通環節過多的真相。在全民詬病藥品回扣和政府打擊醫藥商業賄賂的大背景下，“吃回扣”成為違法缺德之事。于是，各種“回扣合法化”的路子就應運而生。
最簡單的，就是醫藥企業給醫院做慈善，“無償”提供設備，“贊助”學術會議，“幫扶”醫生充電，等等。稍復雜的是醫院開設醫藥公司，按市場批發價購入藥品，然后再以“虛高”中標價向自己的醫院“供貨”，差價帶來的收入成為“醫藥公司”利潤，分給醫院的醫務人員。
更時髦的做法，是醫院將藥房設施和藥事服務外包給醫藥商業企業。這種“中國式外包”，發包方不僅不給承包方一分錢，反而還從后者那里獲取收入（基本上占藥品供應額的25%-30%）。至于醫藥商業企業以何種會計名義給醫院供款，群眾的智慧是無窮的。
當然，最高大上的做法，是政府主導的“二次議價”，實施“供應鏈管理”。這在閔行、蕪湖、蚌埠、三明等地實施。基本做法是，各地在省級藥品中標價之下侃出25%上下的空間，并進行集中采購；醫院按照中標價加價或不加價（取決于零差率政策實施與否）銷售。藥品采購價與中標價之間差價所帶來的收入，在三明模式中，成為醫院年薪制的財源。
兩票制實施后，主營業務為“倒票”的上千家醫藥商業企業將關門倒閉，醫藥商業領域的并購重組浪潮正風起云涌。機構重組是一回事，更為重要的是商業模式的轉型。一種在國外流行多年、經過商學院教師們傳入中國的商業模式——外包營銷組織（Contract Sales Organization，CSO）——正成為熱潮，成為眾多醫藥商業企業救亡圖存的靈丹妙藥。
無論如何，醫藥商業企業從其下游客戶醫院那里是無法獲得凈收入的，其凈收入要從上游企業（即藥廠）那里獲取，因此其業務——無論是名目上的還是實質性的——不能局限于狹窄的藥品經銷。于是，中國式CSO企業，常常以醫藥咨詢、醫藥物流、醫藥信息管理等名目出現，而那些能將多種業務融為一爐的大中型企業，將在CSO救亡圖存般的醫藥市場上占據重要地位。
更為重要的是，中國式CSO企業在面向醫藥終端尤其是公立醫院的時候，絕不能再自限于配送商、醫藥代表、藥蟲子的角色。歸根結底，公司的業務方向，是把從制藥企業那里獲取的收益，設法轉移給醫院。至于如何轉移，盡管有不少辦法，但終究是較為困難的。
于是，一種綜合性醫療服務的商業模式極有可能成為新興的大潮。醫院可以將醫療服務核心之外的業務，諸如藥房運營與管理、耗材器械采購與管理、信息管理、融資管理、物流管理、后勤管理、技術開放服務、學術支持服務等，都外包出去。這樣，在制藥企業和醫療機構之間鏈接的，就不僅僅是CSO，而是一個綜合性的醫院服務企業。
醫院把這些服務外包，一般并不向提供這些服務的企業支付外包費，反而還需要從綜合性醫療服務公司那里獲取一定的收益。如何做到這一點，很簡單，讓醫院技術入股，成為新公司的股東即可。
盡管政府部門以及很多持政府主導型發展模式的學者都聲稱，公立醫院不是改醫院，而是改政府，但在政府實施的多項“藥改”政策下，需要大改特改的恰恰不是政府，而是醫院。2016年各地政府強力推進的兩票制，也是一樣。
當然，平心而論，兩票制的實施需要政府的大力施為。相關政府機構多了三件事情。其一，監管者需要盯著制藥企業、商業企業和公立醫院，查看發票的數量；其二，政府部門會替公立醫院遴選若干家商業企業負責藥品配送；其三，政府主導的“二次議價”必將出臺。政府官員成為勞苦大眾利益的代言人，同藥企展開談判，然后還要將侃下來的藥品收益轉化為公立醫院醫務人員的年薪。
與政府撼動自己的公共管理相比，再行政化之舉對公立醫院的管理有更大、更廣的撼動作用。不可否認，在政府對醫療服務實施行政定價制度，而且大宗醫療服務項目的價格偏低甚至畸低的情況下，公立醫院根本無法從醫療服務提供中獲取應有的足夠收益。于是，無奈的選擇就是過度醫療，而最簡單、最便利、最普遍的方式就是多開藥、開貴藥。由此，醫療服務不僅不值錢，而且醫務人員與公立醫院的公眾形象也下落，盡管百姓看病治病還是離不開公立醫院。
由于政府對公立醫院藥品銷售的加價率進行管制，在藥品零差率的新政下，公立醫院，藥品的進貨價等于銷售價，而進貨價必須執行省級政府主持的藥品集中招標確定的中標價。在多重價格管制的情況下，藥價虛高無法撼動，只有在藥價虛高的情況下，公立醫院才能維持運營。
藥價虛高之弊盡人皆知，而政府自然也必須順應民意除之而后快。零差率實施之后，公立醫院藥品銷售的合法收入（15%）沒有了，而虛高中標價下面的獲益空間也因兩票制的實施和嚴打商業賄賂而被堵死了。那么，公立醫院如何運營？
一個招數是調整醫療服務價格，說白了，給大宗醫療服務項目漲價。這還是需要政府的行政力量施為，公立醫院是無能為力的。但行政力量并非法力無邊，漲價的事情必須緩步慢行，重慶市就在2015年初為此吃了不少苦頭。
對公立醫院來說，唯一的辦法恐怕是將醫院的非核心服務項目都外包出去。目前，將藥房運行和藥事服務外包，已在不少地方（例如浙江）盛行。之后，還需要將其他服務外包出去。作為發包方的公立醫院，不僅不能給承包公司支付外包費，還要設法獲取后者的干股而取得分紅；而承包公司為公立醫院提供全方位的綜合性服務，其收入來源卻只能來自藥品、耗材、器械的供應鏈。
無論如何，以供應鏈管理為主營業務、以醫院為客戶的綜合醫院服務業必將興起。中國服務業又有了新的增長點，萬千醫藥界人士有了新的創業點，無數投資人有了新的投資熱點。至于公立醫院的改革能否走上健康發展之路，則還需要且行且觀察。
信息來源：醫藥代表
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