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一文讀懂 | 四處開花的兩票制前世今生與未來

日期：2016/10/23

摘要

“兩票制”是2016年攪動醫藥圈的熱詞之一，但從政策和落地速度可見，各省如何拿出一個可執行、能監管的方案，成為推行“兩票制”的關鍵。

來源：健康界作者：馬曉蓓

繼安徽省公布全面實施“兩票制”之后，具有陜西特色的“兩票制”也呱呱落地。自2017年1月1日起，陜西省城市公立醫療機構藥品耗材采購實行“兩票制”，縣、鎮、村醫療衛生機構適時推行“兩票制”。

“兩票制”無疑是2016年攪動醫藥圈的熱詞之一，自4月被寫入國務院《2016醫改重點工作安排》已經過去近半年。從國家層面到各省，僅限于醫改、醫藥產業健康發展實施意見等宏觀層面的文件精神，至今尚未出臺真正的“兩票制”細化實施文件。

但從政策密集發布和各省落地速度可見，這項劍指藥品價格虛高、醫藥商業賄賂等問題的舉措，各省市如何“因地制宜”拿出一個可執行、能監管的方案，成為推行“兩票制”的關鍵。

前世：從擱淺到重生

“兩票制”政策的出發點是優化藥品購銷秩序，壓縮流通環節，實現“騰籠換鳥”。“兩票”替代的是目前醫藥供應鏈中常見的7、8票，少開一次發票，就意味著少受一次“盤剝”，從流通領域改革要紅利，支持醫療服務價格改革。

早在2006年，廣東省最先提出醫藥改革“兩票制”的理念，但在隨后的10年間卻多次遭遇擱淺。2007年，廣東省推行統一網上限價競價陽光采購，卻因醫藥公司的聯名反對而被迫停止。2008年出臺的《廣東省醫療機構藥品陽光采購實施方案》，勉強將“兩票制”以“原則”要求寫進方案，但還是未能阻止2011年“兩票制”操作方案的流產。

4月26日，國務院下發《2016醫改重點工作安排》給“兩票制”下了定義，即生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票，并明確指出今年年內“兩票制”在國家醫改試點省份必須落地。

截止2016年5月，我國共有江蘇、安徽、福建、青海、陜西、上海等11個綜合醫改試點省市，這也就意味著上述地方的“兩票制”執行已漸行漸近。而不少非醫改試點省份，也不折不扣地對“兩票制”照單接收，比如廣東、河北。那么，各省如何具體落實和拿捏？

今生：各地現多種“玩法” 特色大不同

已經在全省范圍內實行“兩票制”的福建省，通過行政手段將基藥配送集中到10個配送商，而非基藥歸攏至11家配送商，完成“兩票制+配送商”整合，改變了該省醫藥流通的市場生態。

而福建省醫改明星城市——三明市主導成立了“三明聯盟”（含三明市、寧波、珠海、烏海、玉溪和河北省唐山、邯鄲、滄州、衡水、邢臺、張家口6市28示范縣，以及太原、鄂爾多斯），并于10月8日起實施第三次藥品聯合限價談判采購，用洪荒之力推廣“兩票制”。

三明聯盟明確規定實施“兩票制”且要求票貨同行，配送商需具備向聯盟所有城市同價供貨的能力。這意味著除三明以外的12市所有成員，在該市衛生主管部門出臺“兩票制”文件之前，就已經通過聯盟推出了兩票制的規定。

同樣是10月出臺相關文件的安徽和陜西省，“兩票制”玩法不盡相同。首先，安徽“兩票制”要早于陜西落地，將于2016年11月1日起在全省所有公立醫院同時執行兩票制。而陜西則“晚了”兩個月，自2017年1月1日起在全省城市公立醫療機構藥品耗材采購實行“兩票制”，在確保基層藥品供應保障基礎上，縣、鎮、村醫療衛生機構適時推行“兩票制”。

在靈活變通執行“兩票制”方面，安徽和陜西又展現出相同的“默契”。例如，藥品經營企業將藥品銷售到偏遠山區基層公立醫療機構，安徽允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票。陜西明確將壓縮配送企業數量，其中三級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過15家；二級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過5家、15家。

此外，對于兩票制的落地，其他地區也傳來不同的聲音。例如，河北就明確表示，不執行“兩票制”的藥企，就逐出河北醫藥市場，而浙江更是傳出將試點“一票制”的消息。

未來：揚湯止沸還是不斷轉變

“兩票制”在醫藥圈內掀起狂風驟雨的同時，爭議聲不絕于耳。社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾撰文指出，“兩票制”對于降低藥價并無效果。由于“以藥養醫”的存在，只會使得加價環節上移，也就是說，藥品出廠價大幅增加，制藥企業將會選擇底價高開或者傭金招商模式，從而預留出“以藥養醫”的費用。

而藥企“高開”對策，在以嚴格執行“兩票制”的三明市露頭。據業內人士透露，“高開必然會增加生產企業的銷售額和利潤，在成本項不變的情況下增加企業的應稅額。但福建省藥品市場的規模畢竟僅占全國市場的3%，代理商可以通過提供交通費、會議費等五花八門的發票，供生產企業沖抵成本。”這樣一來，生產企業既可以隱藏真實成本，還不會產生過票帶來的風險，“兩票制”恐最終可能揚湯止沸。

另一方面，國務院下發的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》中，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用，也即鼓勵一票制。而在各地落實“兩票制”過程中，亦頻頻傳出試水“一票制”的聲音。

5月4日，福建省公布《常用基礎輸液采購辦法》的通知，規定常用基礎輸液實行省級限價掛網，片區集中確標，醫療機構直接采購。10月17日，浙江省公布《浙江省藥品采購新平臺推進工作方案》，將全省政府辦各級各類公立醫療機構（含公立基層醫療衛生機構）全部納入到新平臺的實施范圍。浙江省被稱為信息流、商流、資金流“三流合一”的藥械采購新平臺，早在上線之初就有業內分析人士指出，其目的在于執行“一票制”。

多位業內人士表示，接下來藥品流通渠道會表現出混合渠道的模式，“不同地區、不同業態、不同產品、不同規模，選擇不同的藥品配送模式，三票制、兩票制、一票制都會在較長時期內存在。”

可以肯定的是，“兩票制”全面推行之后“過票公司”必死，促使醫藥行業的集中度越來越高，更多的中小藥企會面臨倒閉或被兼并的局面，但集中度高是否好，目前業內也有不同看法。而縱觀各地關于“兩票制”的通知精神，主要圍繞兩個動詞表述落地實施——“推進”和“執行”，因此有業內人士分析，“兩票制”的結局或將走向“推進”中“執行”，“執行”中“推進”的“軟著陸”方式。

摘要

“兩票制”是2016年攪動醫藥圈的熱詞之一，但從政策和落地速度可見，各省如何拿出一個可執行、能監管的方案，成為推行“兩票制”的關鍵。

來源：健康界作者：馬曉蓓

前世：從擱淺到重生

今生：各地現多種“玩法” 特色大不同

未來：揚湯止沸還是不斷轉變

信息來源：健康界

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