“藥品回扣”管制為何失靈？
日期：2016/10/18
秦永方
新醫改著力破解看病貴，醫改集中發力點是“藥改”，藥品集中招標，藥品零差價，藥品兩票制，控制藥占比，“九不準”及紀檢檢查打擊力度空前，但是“藥品回扣”為何不能令行禁止，治理“藥品回扣”難題如何破解？
作者在1996年01期《中國衛生經濟》撰文《加強醫藥市場管理，建立醫藥市場新秩序》提出：藥品是醫院開展醫療服務活動,進行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國在由計劃經濟向市場經濟轉軌的過程中,市場已形成。
由于市場經濟初期各種法規制度均不完善,致使醫藥流通領域中行賄、受賄、回扣之風日盛,并有愈演愈烈之勢,回扣款額越來越大,藥品價格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴重危害著人民群眾的身體健康。這些不規范行為,使國家、單位和廣大患者都受到很大的經濟損失,醫藥市場已到了非治理不可的地步。
在2014年第8期《中國藥物經濟學》雜志撰文《藥品統一采購招標制度經濟學思考》提出，新醫改以來，為了解決看病貴，把降低藥品費用作為醫改的重要措施之一，建立基本藥品制度、實行藥品統一招標、藥品零差價、打擊藥品回扣、嚴格藥占比考核等舉措頻頻，醫改好似成了藥改，效果并沒有達到人們期望的效果，原因何在，主要是過分強調行政導向治理忽視市場經濟規律所致。
一、藥品回扣背景分析
藥品回扣問題由來已久，是隨著改革開放伴隨而來的產物，從開始的送茶葉盒、高壓鍋等生活用品開始，到后來的更加實惠的“現金紅包”，從而帶來了更大的社會問題，從一開始就治理，可是越治理問題越突出，沒有做到令行禁止，原因何在？好好分析一下原因。
1.藥品回扣起源
上世紀八十年代末期，改革開放的春風也在醫藥領域吹拂，外資藥企的進入，藥品廣告的先河也因為法制，法規的不完善曾經一發而不可收。彼時的醫生開始是沒有回扣這種開單提成的，正是廣告這種本毫無必要在藥品的推介中加入的環節促生了以后為患藥品行業的回扣之風。
一些實力不夠無法拼贏廣告的藥企，在風景名勝區或大酒店召集醫院主管院長，藥劑科長，相關科室主任，知名醫生開會，推介會下來，聚個餐，發個包什么的紀念品，組織醫療行業的權威人士出國旅游，發購物卡，向臨床科室贈送空調等等。
隨著藥品生產企業間的相互競爭，藥品的促銷手段在上世紀九十年代初中期也逐漸演變為現金模式，而且愈演愈烈。醫生具體藥品處方用量的精確統計，調動了其“勞動”的積極性，“統方費”的名目也隨之誕生，一般藥品零售價的約1%-2%，醫生回扣在藥品零售價的10%是當時的價碼。隨著惡性競爭，促使了藥品回扣的提成率，從藥品零售價的10%漲到20%-25%，甚或有些抗生素達到了35%。
2. 藥品回扣治理從未消停
藥品回扣從原衛生部，聯合有關部委下發過禁止醫生收受回扣、紅包的禁令，收受回扣五千元以上開除醫生工作，吊銷行醫資格；一萬元以上要移送司法機關處理；結果是令行禁不止，法不責眾。醫生們除了秉著法不責眾的僥幸心理，難以抵擋不菲金錢利益的誘惑，醫生們所開藥品全是國家批準生產的藥品，醫院是遵紀守法執行的國家物價，銷售商要把他們利潤的一部分拿出來給出來，不要豈非便宜了藥商？
新醫改以后，藥品集中統一招標，不允許醫院二次議價，結果是醫院失去了管控藥品回扣的積極性，隨著全民醫保制度的建立，極大地刺激了醫療消費需求，用藥量大增，藥品回扣從通過醫院所有管控環節打點，通過進入集中招標體系，形成了醫藥代表到醫生直銷的模式，藥品回扣也進入了頂峰。政府的治理力度空前，一些醫務人員螳螂入獄，也沒有完全震懾住藥品回扣之風。
3. 多賣藥多收益醫院默許
在沒有取消藥品差價的時候，多賣藥醫院藥品多收益，醫院績效工資提成刺激多開藥，從醫院角度鼓勵多開藥，因為醫療技術收費價格偏低，通過藥品收入成為醫院重要的補償渠道。
二、藥品回扣管控政策為何失靈
藥品回扣是一個頑疾，雖然新醫改推出，藥品集中統一招標制度、藥品零差價制度、基本藥品制度，藥占比考核控制等等一系列改革舉措，為何管控政策失靈，分析主要原因有。
1.藥品商品名過多
藥品名稱一藥多名，既有化學名又有商品名，由于藥品品名過多，造成市場混亂，管理難度加大。藥品的注冊商標就是商品名，藥品商品名是指具有自主知識產權，自我研究發明的醫療藥品。鑒于新藥專利保護有期限而注冊商品名是永久保護的，在新藥上市前，原研發廠家除注冊一個向市場推出的商品名外，為保持專利期滿后的最大利益和同類產品的市場占有率，以及擴大該商品名的影響面，多會同時保護性地注冊大量與新藥商品名相關或類似的名稱。
國外嚴格規定，藥品專利保護期滿后，其他藥廠仿制該藥時僅能以通用名（全世界都通用的、不能作為藥品商標使用的、不能注冊的名稱）進入市場。而國內的藥品，尤其是西藥，90%左右是仿制品，一個仿制品經國家藥監局批準有多少家藥品企業生產，就會有多少個商品名相應產生，也就會造成藥品商品名的過度泛濫。
由于藥品商品名過多給藥品流通和信息管理造成的障礙、給臨床醫師帶來麻煩、給患者帶來不便，對于藥企來說，提供了極大的操作空間，藥企為了追求最大的利潤，經過運作可以提高其藥價，給藥品回扣以更大的空間，從而賺取高額利潤，這是造成藥品商品名過多較重要的原因之一。
2.藥品價格管制
作為主管藥價的發改委價格司，經過幾十輪藥品降價，藥價“越降越高”的現象卻引業內廣泛質疑，在反腐落馬的價格司案件中可以看出端倪，藥品價格虛高的根源來自政府價格管控，這也不能完全怪價格司，而是體制制度造成的，主要是由于政府對藥品價格實行計劃管控，實際上藥企是市場經濟，政府不可能獲得信息對稱的成本信息，特別是藥品商品名的泛濫，政府定價機制與市場機制不接軌，只有定價高，藥企可操作的空間就越大，才可能拿出更多的錢刺激醫生多開藥，企業獲得大的市場份額和利潤，才會不惜重金公關盡力爭取較高的定價，這才是藥價虛高、藥品回扣的體制性根源。
3.藥品差價制度
由于執行藥品順價政策，對于醫院來說多買藥可以多賺錢，無形中刺激醫院大處方，增加藥品銷售，藥品差價收入成為醫院收入的主要來源，形成了以藥補醫的局面。對于藥品回扣問題，由于醫院有經濟利益需求動力，雖然醫生增加了收入，同時也給醫院增加了收益。取消藥品零差價，只是取消了醫院追求藥品利益的動力，但是沒有切斷醫生追求藥品回扣的動力，醫生具有用藥自主權。
4.醫生價值不被認可
醫生的技術勞動服務價值嚴重不低估，醫療技術收費偏低，醫生的名譽工資待遇偏低，不能充分反映醫生的勞動價值，醫生的價值不能得到正常渠道補償，醫生面對高壓的醫療環境，不能體現醫生的高風險、高壓力、高技術特點，刺激醫生逆向選擇獲得合理補償，大處方、多檢查、過度治療現象屢禁不止，通過藥品回扣獲得體制外補償，對于充分調動醫生的積極性產生重大的作用，這就是為什么醫院管理者，睜只眼閉只眼的主要原因。收紅包、收取藥品回扣現象引發社會不滿。
5.統一招標制度沒有充分調動醫院管理者的積極性
目前我國藥品的集中招標采購，基本是以省(區、市)為單位，由政府指定的經辦機構以全省(區、市)公立醫療機構的名義，對供應商進行招標、競價、價格談判，評選出中標候選品種和中標價格后，對供應商發出中標通知書。每個公立醫療機構在此范圍內，按已確定的價格自主遴選藥品品種，再與供應商簽訂買賣合同，同時政策明文規定，醫療機構不得二次議價，招標部門只招不采，醫院只能采購不能招標，人為割裂。
對政府集中招標采購價格采購貴的藥品，醫療機構也沒有權利二次議標，導致醫療機構藥品采購成本增加，為二次藥品回扣促銷留下空間，醫院管理者睜只眼閉只眼，藥品零差價，醫院沒有利潤，醫院管理者管理藥品的積極性下降。
三、治理“藥品回扣”難題如何破解
面對藥品回扣積重難返，浪費了大量的醫保資金，推動了看病貴，導致了藥品的濫用，造成了大量的耐藥菌群體，嚴重的影響到了國民的醫療用藥安全，治理藥品回扣任然是任重道遠，如何破解，需要打出組合拳。
1.清理藥品名稱
鑒于目前多如牛毛的藥品商品名，進行規范整理，國家藥監局從源頭上控制藥品過多過濫問題。藥監部門嚴格藥品名稱的規范和監管，加強對新藥的審核與監督，把好第一關。衛生主管部門決定藥品篩選使用。
2.放開藥品定價
3.整合藥品招標功能
4.醫保部門參與藥品招標引領
5.放開藥品二次議價
6.承認醫生價值加快薪酬制度改革
7.加強法制建設
信息來源：萬英會
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