【堵漏】詹積富詳解福建省醫保辦：這次向輔助用藥“開刀”

日期：2016/10/15

福建省將實行藥械和醫療費用陽光結算，嚴格控制過度使用非治療性、輔助性、營養性藥品和“萬能神藥”，堵住過量用藥和藥價虛高的雙重浪費。

來源 | 新華網

近日，福建在全國率先成立省級層面的專門醫保機構——福建省醫療保障管理委員會辦公室（以下簡稱“省醫保辦”），省衛計委、省民政廳、省財政廳、省人社廳、省商務廳、省物價局等多個部門與醫療保障相關職權，統一劃入省醫保辦。福建省副省長、醫保委主任李紅表示，醫保是深化醫改的重要“引擎”，也是“三醫聯動”的關鍵。此次福建省委省政府下定決心攻堅克難并非空穴來風，而是將三明醫改經驗向全省推廣的重要舉措。福建省財政廳副廳長、醫保辦主任詹積富表示，此舉將打破醫保管理體制中存在的政出多門、職能分散、“九龍治水”等困局，發揮好醫保功能基礎性和“引擎”作用，逐步夯實大衛生、大健康基礎。

對此“創舉”，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年表示，醫療保障的本質是服務于人民的健康，不斷提升老百姓的健康水平和疾病診治效果。“作為國家公立醫院改革的排頭兵和破題先鋒，此次福建醫改抓住了‘牛鼻子’，醫保歸誰管并不是核心問題，把醫保管好才是核心問題，關鍵還要把相應的制度、體系建立起來。”

藥品報銷目錄找人社、醫療救助找民政……談到醫保管理體制長期存在的政出多門、職能分散、“九龍治水”等現象，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示深有感觸，平常在做節目和百姓互動中，很多百姓向衛計委相關負責人“跨界”提問：“我買的藥為何不給報銷？”“我是貧困人口，去哪里申請救助基金？”

詹積富表示，這些問題嚴重影響了醫保整體職能的有效發揮。一是管理的碎片化。多頭管理導致了醫保管理制度難以銜接，各個涉醫職能部門監管醫療機構力量分散，形不成合力。二是醫保與藥品采購分離。目前，藥采職能大部分在衛計部門。衛計部門只“點菜”不“買單”，醫保部門要“買單”卻不能“點菜”，造成藥品招標單位、醫保部門在藥采領域的職能不清，責任不明。此外，醫院、藥品供應商、醫保機構之間“三角債”問題長期得不到解決。三是醫保與醫療價格難以有效銜接。醫保、醫療服務、醫療價格隸屬于不同部門管理，關聯不夠密切，致使醫療服務價格長期無法理順。

今年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，對各省醫保制度整合工作進行部署，要求今年底全部整合完成。整合工作主要是改變目前城鎮職工醫保、城鎮居民醫保以及新農合三種醫保分屬不同部門管理的現狀。由于國家層面尚未明確“三保”的歸屬部門，于是在整合過程中各省出現了或歸屬人社部門，或歸屬衛計部門的不同做法。今年7月，福建省政府辦公廳先后印發了《關于成立省醫療保障管理委員會的通知》《關于省醫療保障管理委員會組成人員的通知》，明確了省醫保委由省政府辦公廳、省財政廳、發改委、衛計委、人社廳、物價局等13家單位組成，主任由福建省副省長李紅擔任。9月28日，省政府召開省醫保辦組建工作會議，標志省醫保辦正式成立。

據詹積富介紹，新設的省醫保辦設有“三處三中心”，即醫保基金管理處、醫療服務價格處、藥械采購配送監管處等3個內設處室；下設省醫療保障基金管理中心、省藥械聯合采購中心、省醫療保障電子結算中心等3個事業單位。今后，“各管一攤”問題在福建得到了統一的歸口管理，福建將城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險管理、新農合、城鄉生育保險、醫療救助、醫療服務價格管理、藥品配送管理等諸多管理職能全部整合進省醫保辦，從根本上“顛覆”了現有管理體制。

國務院醫改領導小組專家咨詢委員會委員、中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰教授表示，“十三五”期間，我國將面臨很多挑戰，如財政投入和醫保基金的壓力、心腦血管病等慢性病帶來的巨大壓力等，做到“一個轉變、兩個平衡”至關重要，即從以疾病治療為中心向以人民健康為中心的轉變，以及財政投入和醫保基金壓力的平衡，醫療需求與供給的平衡。此次福建醫改，突出了醫保在資源配置方面的重要作用，在體制、功能整合等方面進行了大衛生、大健康的探索，深具前瞻性。

除機構整合外，主要做法還重點體現在職能組合、理順體系方面。詹積富表示，新醫保辦并不是簡單的“三保合一”，而是將相關部門涉及醫保的職能進行全面歸攏，在劃轉整合省人社廳、衛計委、民政廳、物價局、商務廳等醫保職能的基礎上，組建省醫保辦，主要承擔醫療保障相關政策制定、醫保基金監督管理、醫療服務價格談判調整、藥品耗材聯合采購配送與結算管理、定點醫藥機構管理、醫療服務行為監督管理、醫療保障信息系統建設等職責。

“牽一發動全身”，為推動全省醫保機構整合工作，福建省要求各設區市參照省級醫保機構整合模式，成立市醫療保障管理局,設在市財政局，形成全省統一的醫保管理體系。一是統一醫保經辦管理。各設區市成立市醫療保障基金管理中心，并在各縣（市）設立由該中心垂直管理的醫療保障基金管理機構。同時，市轄區的醫保經辦機構同步整合，是否單獨設立管理機構，由各設區市自定。二是推進醫保基金市級統籌。積極發揮基金大數效應，推進城鄉居民醫保基金和城鎮職工醫保基金市級統籌。在市級完成醫保機構整合后，醫保基金原為縣級統籌改變為市級統籌，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”。

“‘大手筆’為了‘大健康’，全突破為了全周期，新起點為了新聯動。”國家衛生計生委體改司副司長姚建紅表示，萬事開頭難，福建醫改要見成效，還需要一個過程，屆時要用數據說話，用事實和案例來回答外界的評論。

“改革往往伴隨著爭議，一定要有感知群眾冷暖和應變社會輿情的能力。”國家衛生計生委宣傳司副司長宋樹立表示，社會環境和輿論支持很重要，還需做好政策解讀，讓老百姓能聽清楚、聽明白。

對于下一步發力重點，詹積富表示，在醫保機構整合的基礎上，將抓好四大方面任務。一是發揮醫保在藥采的主導作用。充分發揮醫保對藥品生產流通企業、醫院和醫生的監督制約作用，調控醫藥價格，推動藥品流通領域改革。一是實施“招采合一”。改革藥采方式，將藥品、耗材的采購、配送和結算管理職能并入醫保辦，醫院向醫保辦報送臨床用藥需求目錄，醫保辦負責統一采購和結算。二是擠壓藥價虛高空間。實施藥品醫保支付價、藥品耗材聯合限價采購，按照“為用而采、按需而設、去除灰色、價格真實”的采購原則，為理順醫療服務價格奠定基礎、創造條件。三是實行藥械陽光采購。建立藥械陽光采購平臺，嚴格執行“一品兩規”“兩票制”，采用通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝，遏制“過票洗錢”和“開方回扣”等行為。

二是動態理順醫療服務價格。按照“騰空間、調結構、保銜接”基本路徑和“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，在合理控制醫院總收入增長幅度的情況下，將降低藥品耗材費用所騰出空間，“騰籠換鳥”動態調整醫療服務價格，分類指導理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系，提高醫藥總收入的含金量，優化醫院收入結構，提高醫務人員的勞動價值和陽光待遇，推動公立醫院良性發展。同時，改革調價方式，建立省醫保辦與省屬醫療機構服務價格的談判和確定機制，由過去的政府定價轉變為醫保機構和醫療機構談判定價，調動醫院參與醫改的積極性。

三是推進醫保支付方式改革。發揮醫保對堵住浪費、節約成本、遏制“大處方”“大檢查”“大化驗”等過度醫療的監管作用。包括實行復合型付費方式，推動醫院實行精細化管理；實行醫保基準價格制度。僅有進口原研藥品，按進口價作為醫保結算價；既有進口原研藥又有國產仿制藥的，以仿制藥品價格作為基準價；延伸醫保服務到村。按照“筑牢網底、基層守門，開通醫保、送醫到村，預防為主、醫養結合，全民健康、全面小康”思路，將醫保開通到村，推進分級診療，有效引導群眾合理就醫，逐步夯實大衛生、大健康基礎。

四是建設醫療保障信息系統。包括推動醫保異地結算，建立醫療費用、藥品和器械的陽光結算平臺，整合醫療保障信息系統，組建醫療服務智能監管平臺，開通網上服務平臺。

此前，全省新農合使用衛計部門信息系統，城鎮職工醫保和城鎮居民使用人社部門醫保信息系統，醫療救助系統使用的民政部門信息系統等各類信息管理系統，接下來將推動建立全省統一的“三醫聯動”醫療保障信息服務平臺。在加強監管方面，下一步將做好醫保定點醫療機構服務科室、醫師數據庫建設，推進醫保醫師代碼管理。完成各統籌區醫院科室編碼和醫師數據庫建設，提高對醫療費用支出的審核力度，實現對定點醫療機構和醫務人員醫療服務行為的監管。

為提高參保群眾對醫保政策的知曉度，完善醫保公眾服務，目前“福建醫療保障”微信公眾號已上線，設有“醫保服務”“醫保政策”“公共服務”等欄目，提供參保信息查詢、對賬單查詢、定點機構查詢、辦事指南、政策通告等服務。

信息來源：E藥經理人