【堵漏】詹積富詳解福建省醫(yī)保辦：這次向輔助用藥“開刀”
日期：2016/10/15
福建省將實行藥械和醫(yī)療費用陽光結算，嚴格控制過度使用非治療性、輔助性、營養(yǎng)性藥品和“萬能神藥”，堵住過量用藥和藥價虛高的雙重浪費。
來源 | 新華網(wǎng)
近日，福建在全國率先成立省級層面的專門醫(yī)保機構——福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室（以下簡稱“省醫(yī)保辦”），省衛(wèi)計委、省民政廳、省財政廳、省人社廳、省商務廳、省物價局等多個部門與醫(yī)療保障相關職權，統(tǒng)一劃入省醫(yī)保辦。福建省副省長、醫(yī)保委主任李紅表示，醫(yī)保是深化醫(yī)改的重要“引擎”，也是“三醫(yī)聯(lián)動”的關鍵。此次福建省委省政府下定決心攻堅克難并非空穴來風，而是將三明醫(yī)改經(jīng)驗向全省推廣的重要舉措。福建省財政廳副廳長、醫(yī)保辦主任詹積富表示，此舉將打破醫(yī)保管理體制中存在的政出多門、職能分散、“九龍治水”等困局，發(fā)揮好醫(yī)保功能基礎性和“引擎”作用，逐步夯實大衛(wèi)生、大健康基礎。
對此“創(chuàng)舉”，國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年表示，醫(yī)療保障的本質(zhì)是服務于人民的健康，不斷提升老百姓的健康水平和疾病診治效果。“作為國家公立醫(yī)院改革的排頭兵和破題先鋒，此次福建醫(yī)改抓住了‘牛鼻子’，醫(yī)保歸誰管并不是核心問題，把醫(yī)保管好才是核心問題，關鍵還要把相應的制度、體系建立起來。”
藥品報銷目錄找人社、醫(yī)療救助找民政……談到醫(yī)保管理體制長期存在的政出多門、職能分散、“九龍治水”等現(xiàn)象，南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示深有感觸，平常在做節(jié)目和百姓互動中，很多百姓向衛(wèi)計委相關負責人“跨界”提問：“我買的藥為何不給報銷？”“我是貧困人口，去哪里申請救助基金？”
詹積富表示，這些問題嚴重影響了醫(yī)保整體職能的有效發(fā)揮。一是管理的碎片化。多頭管理導致了醫(yī)保管理制度難以銜接，各個涉醫(yī)職能部門監(jiān)管醫(yī)療機構力量分散，形不成合力。二是醫(yī)保與藥品采購分離。目前，藥采職能大部分在衛(wèi)計部門。衛(wèi)計部門只“點菜”不“買單”，醫(yī)保部門要“買單”卻不能“點菜”，造成藥品招標單位、醫(yī)保部門在藥采領域的職能不清，責任不明。此外，醫(yī)院、藥品供應商、醫(yī)保機構之間“三角債”問題長期得不到解決。三是醫(yī)保與醫(yī)療價格難以有效銜接。醫(yī)保、醫(yī)療服務、醫(yī)療價格隸屬于不同部門管理，關聯(lián)不夠密切，致使醫(yī)療服務價格長期無法理順。
今年1月，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，對各省醫(yī)保制度整合工作進行部署，要求今年底全部整合完成。整合工作主要是改變目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合三種醫(yī)保分屬不同部門管理的現(xiàn)狀。由于國家層面尚未明確“三保”的歸屬部門，于是在整合過程中各省出現(xiàn)了或歸屬人社部門，或歸屬衛(wèi)計部門的不同做法。今年7月，福建省政府辦公廳先后印發(fā)了《關于成立省醫(yī)療保障管理委員會的通知》《關于省醫(yī)療保障管理委員會組成人員的通知》，明確了省醫(yī)保委由省政府辦公廳、省財政廳、發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社廳、物價局等13家單位組成，主任由福建省副省長李紅擔任。9月28日，省政府召開省醫(yī)保辦組建工作會議，標志省醫(yī)保辦正式成立。
據(jù)詹積富介紹，新設的省醫(yī)保辦設有“三處三中心”，即醫(yī)?；鸸芾硖帯⑨t(yī)療服務價格處、藥械采購配送監(jiān)管處等3個內(nèi)設處室；下設省醫(yī)療保障基金管理中心、省藥械聯(lián)合采購中心、省醫(yī)療保障電子結算中心等3個事業(yè)單位。今后，“各管一攤”問題在福建得到了統(tǒng)一的歸口管理，福建將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)生育保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務價格管理、藥品配送管理等諸多管理職能全部整合進省醫(yī)保辦，從根本上“顛覆”了現(xiàn)有管理體制。
國務院醫(yī)改領導小組專家咨詢委員會委員、中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰教授表示，“十三五”期間，我國將面臨很多挑戰(zhàn)，如財政投入和醫(yī)保基金的壓力、心腦血管病等慢性病帶來的巨大壓力等，做到“一個轉(zhuǎn)變、兩個平衡”至關重要，即從以疾病治療為中心向以人民健康為中心的轉(zhuǎn)變，以及財政投入和醫(yī)保基金壓力的平衡，醫(yī)療需求與供給的平衡。此次福建醫(yī)改，突出了醫(yī)保在資源配置方面的重要作用，在體制、功能整合等方面進行了大衛(wèi)生、大健康的探索，深具前瞻性。
除機構整合外，主要做法還重點體現(xiàn)在職能組合、理順體系方面。詹積富表示，新醫(yī)保辦并不是簡單的“三保合一”，而是將相關部門涉及醫(yī)保的職能進行全面歸攏，在劃轉(zhuǎn)整合省人社廳、衛(wèi)計委、民政廳、物價局、商務廳等醫(yī)保職能的基礎上，組建省醫(yī)保辦，主要承擔醫(yī)療保障相關政策制定、醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務價格談判調(diào)整、藥品耗材聯(lián)合采購配送與結算管理、定點醫(yī)藥機構管理、醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設等職責。
“牽一發(fā)動全身”，為推動全省醫(yī)保機構整合工作，福建省要求各設區(qū)市參照省級醫(yī)保機構整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局,設在市財政局，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。一是統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦管理。各設區(qū)市成立市醫(yī)療保障基金管理中心，并在各縣（市）設立由該中心垂直管理的醫(yī)療保障基金管理機構。同時，市轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構同步整合，是否單獨設立管理機構，由各設區(qū)市自定。二是推進醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌。積極發(fā)揮基金大數(shù)效應，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷统擎?zhèn)職工醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌。在市級完成醫(yī)保機構整合后，醫(yī)?；鹪瓰榭h級統(tǒng)籌改變?yōu)槭屑壗y(tǒng)籌，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”。
“‘大手筆’為了‘大健康’，全突破為了全周期，新起點為了新聯(lián)動?！眹倚l(wèi)生計生委體改司副司長姚建紅表示，萬事開頭難，福建醫(yī)改要見成效，還需要一個過程，屆時要用數(shù)據(jù)說話，用事實和案例來回答外界的評論。
“改革往往伴隨著爭議，一定要有感知群眾冷暖和應變社會輿情的能力。”國家衛(wèi)生計生委宣傳司副司長宋樹立表示，社會環(huán)境和輿論支持很重要，還需做好政策解讀，讓老百姓能聽清楚、聽明白。
對于下一步發(fā)力重點，詹積富表示，在醫(yī)保機構整合的基礎上，將抓好四大方面任務。一是發(fā)揮醫(yī)保在藥采的主導作用。充分發(fā)揮醫(yī)保對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，調(diào)控醫(yī)藥價格，推動藥品流通領域改革。一是實施“招采合一”。改革藥采方式，將藥品、耗材的采購、配送和結算管理職能并入醫(yī)保辦，醫(yī)院向醫(yī)保辦報送臨床用藥需求目錄，醫(yī)保辦負責統(tǒng)一采購和結算。二是擠壓藥價虛高空間。實施藥品醫(yī)保支付價、藥品耗材聯(lián)合限價采購，按照“為用而采、按需而設、去除灰色、價格真實”的采購原則，為理順醫(yī)療服務價格奠定基礎、創(chuàng)造條件。三是實行藥械陽光采購。建立藥械陽光采購平臺，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”“兩票制”，采用通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝，遏制“過票洗錢”和“開方回扣”等行為。
二是動態(tài)理順醫(yī)療服務價格。按照“騰空間、調(diào)結構、保銜接”基本路徑和“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，在合理控制醫(yī)院總收入增長幅度的情況下，將降低藥品耗材費用所騰出空間，“騰籠換鳥”動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格，分類指導理順不同級別醫(yī)療機構間和醫(yī)療服務項目的比價關系，提高醫(yī)藥總收入的含金量，優(yōu)化醫(yī)院收入結構，提高醫(yī)務人員的勞動價值和陽光待遇，推動公立醫(yī)院良性發(fā)展。同時，改革調(diào)價方式，建立省醫(yī)保辦與省屬醫(yī)療機構服務價格的談判和確定機制，由過去的政府定價轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保機構和醫(yī)療機構談判定價，調(diào)動醫(yī)院參與醫(yī)改的積極性。
三是推進醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保對堵住浪費、節(jié)約成本、遏制“大處方”“大檢查”“大化驗”等過度醫(yī)療的監(jiān)管作用。包括實行復合型付費方式，推動醫(yī)院實行精細化管理；實行醫(yī)保基準價格制度。僅有進口原研藥品，按進口價作為醫(yī)保結算價；既有進口原研藥又有國產(chǎn)仿制藥的，以仿制藥品價格作為基準價；延伸醫(yī)保服務到村。按照“筑牢網(wǎng)底、基層守門，開通醫(yī)保、送醫(yī)到村，預防為主、醫(yī)養(yǎng)結合，全民健康、全面小康”思路，將醫(yī)保開通到村，推進分級診療，有效引導群眾合理就醫(yī)，逐步夯實大衛(wèi)生、大健康基礎。
四是建設醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。包括推動醫(yī)保異地結算，建立醫(yī)療費用、藥品和器械的陽光結算平臺，整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，組建醫(yī)療服務智能監(jiān)管平臺，開通網(wǎng)上服務平臺。
此前，全省新農(nóng)合使用衛(wèi)計部門信息系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民使用人社部門醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)療救助系統(tǒng)使用的民政部門信息系統(tǒng)等各類信息管理系統(tǒng)，接下來將推動建立全省統(tǒng)一的“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療保障信息服務平臺。在加強監(jiān)管方面，下一步將做好醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務科室、醫(yī)師數(shù)據(jù)庫建設，推進醫(yī)保醫(yī)師代碼管理。完成各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)院科室編碼和醫(yī)師數(shù)據(jù)庫建設，提高對醫(yī)療費用支出的審核力度，實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。
為提高參保群眾對醫(yī)保政策的知曉度，完善醫(yī)保公眾服務，目前“福建醫(yī)療保障”微信公眾號已上線，設有“醫(yī)保服務”“醫(yī)保政策”“公共服務”等欄目，提供參保信息查詢、對賬單查詢、定點機構查詢、辦事指南、政策通告等服務。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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