浙江醫保推出按病種支付改革試點方案（附118個病種清單）
日期：2016/10/10
醫藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：維吉君
浙江省的醫改革工作一直是穩步前行，不高調但很務實，腳踏實地，其實遠勝于三明的激進做法。9月13日，全省深化醫保支付方式改革工作電視電話會議在杭州召開。
會議改革經驗，深入分析，對全省深化醫保支付方式改革進行再動員、再部署、再落實。今天公布了《關于開展基本醫療保險按病種支付方式改革試點的通知》
藥圈里人一直在一些媒體的誤讀之下，對于藥品醫保支付價帶來深度恐慌！其實三醫療聯動中的醫保支付改革重點不是藥品支付價，而是整個醫療費用的醫保支付方式改革。
藥品支付價本身只是對參保患者使用藥品支出的一種經濟上的補償，不是對藥品的定價。至于按照通用名的醫保支付價更是為時尚早，尤其是藥品目前存在較大的質量差異下，在一致性評價的階段性成果前難以按照通用名執行藥品支付價。
因此，更應關注的是醫保支付方式的改革：1，按人頭支付，2，總額支付；3，按病種支付。第三種方式更為科學，醫療機構更易接受。醫保支付方式的改革必然帶來藥品在臨床使用結果上的變化，
浙江的醫保支付改革的規劃：圍繞控制醫保基金總盤子，完善醫保總額預算管理；圍繞推進醫保支付同病同價，推進按病種付費試點；圍繞全過程全周期健康管理，探索基層按人頭付費試點。
一：按病種支付的定義：是指醫保基金和參保人員以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預定標準向醫療機構支付費用的方式。
二：試點范圍:原則上，選擇二級以上醫療機構作為按病種試點單位。（基層醫療機構影響不大，藥品市場由于分級診療反而進一步擴大份額）。
三：試點啟動時間：2016年底前啟動。
四：支付標準：病種醫保支付標準是醫保基金和參保人員向醫療機構支付的預定標準，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、床位費等醫療費用，以及院內、院外的會診費用，醫療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。
超出醫保支付標準的床位費用，不納入按病種支付范圍。這個范圍包含所有支出，包括院外處方，進一步阻斷醫藥企業通過院外處方的漏洞，藥品更是成了醫院醫藥支出的成本支出，必然會選擇臨床路徑、質量與效果的好、低價優質藥品，對于一些輔助類、高價藥、中藥注射劑形成了一種間接性的打擊，當然對于一些高值耗材同樣影響巨大。根據這些變化可以進一步判斷藥品在臨床是使用必然帶來自發性的結果變化。
五：支付范圍:醫療機構應優先選擇醫保支付范圍內的藥品、診療項目暨服務設施。對于超出醫保支付范圍，其價格和療效具有明顯優勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。
這里更加明確首選醫保藥品，對于自費藥品的使用被阻斷，除非確實具有臨床價值。同樣對于醫保藥品，在臨床價值上的優勢才具有被重點選擇的優勢。在一致性評價階段性成果前，原研藥品類天然具有質量與效果的優勢，短期內市場難以被撼動。尤其在浙江，本身原研外資藥品在整個公立醫療機構的藥品銷售額占有60%以上。
關于開展基本醫療保險按病種支付方式改革試點的通知
(征求意見稿)
各市、縣（市、區）人力社保局，嘉興市社會保障事務局：
為貫徹落實黨的十八屆五中全會關于改革醫保支付方式的總體部署，促進醫療機構合理利用醫療資源，控制醫療費用不合理增長，降低參保人員醫療負擔，提高醫保基金使用效率，按照中央和省委深改組有關要求，現將基本醫療保險按病種支付方式改革試點工作（以下簡稱按病種試點）有關事項通知如下：
一、工作目標
在總額預算管理基礎上，選擇部分臨床診治方案成熟、實際就診人數較多的住院常見病種，試行按病種支付，引導醫療機構規范醫療行為，主動控制醫療費用過快增長，力爭實現醫保基金、醫療機構、參保人員三方共贏。
二、基本原則
（一）試點先行。選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控、費用穩定的病種先行試點，按照先住院、后門診的原則，逐步擴大病種范圍。
（二）談判協商。按病種支付標準，根據醫療機構規范化診療方案、歷史運行數據等情況，結合醫療服務價格調整，在科學測算、專家論證基礎上，由醫保部門與醫療機構談判協商后確定。
（三）強化管理。鼓勵醫療機構參與按病種試點，逐步建立醫保支付與醫療服務質量掛鉤、激勵與約束并重的機制。通過對醫療機構按病種支付績效評估，公開醫療機構試點病種個人負擔情況，進行定期排序，推動同等級醫療機構同病、同質、同價，引導患者合理就醫。
三、試點內容
按病種支付是指醫保基金和參保人員以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預定標準向醫療機構支付費用的方式。
（一）試點范圍。各統籌區2016年年底前啟動按病種試點工作。原則上，選擇二級以上醫療機構作為按病種試點單位，具體范圍由各統籌區自行確定。
（二）試點病種。按病種支付的病種，依據主要疾病診斷或主要治療方式進行分類管理。應當以統一的疾病診斷和手術操作分類編碼為分類標準，非手術治療以主要治療要素為分類標準。
選擇試點病種可參考2014年省廳印發的《按病種付費技術標準》、省本級首批按病種支付改革試點病種、寧波市首批按病種支付改革試點病種，以及衛生計生部門已經明確臨床路徑規范的病種。
各地要在廣泛征求醫療機構意見基礎上，穩步擴大試點病種范圍，成熟一個納入一個。省廳編制的《浙江省按病種支付改革試點病種參考目錄》，共計118種，供各地參考。
（三）支付標準。病種醫保支付標準是醫保基金和參保人員向醫療機構支付的預定標準，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、床位費等醫療費用，以及院內、院外的會診費用，醫療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。
超出醫保支付標準的床位費用，不納入按病種支付范圍。同一級別醫療機構相同病種執行統一的支付標準。三級醫療機構的病種支付標準通過醫療機構申報、專家論證和談判協商相結合方式確定；其他醫療機構的病種支付標準參照三級醫療機構標準下調一定比例后協商確定。
（四）支付范圍。醫療機構應優先選擇醫保支付范圍內的藥品、診療項目暨服務設施。對于超出醫保支付范圍，其價格和療效具有明顯優勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。
（五）結算辦法。試點病種費用結算，由醫保基金和參保人員共同承擔。按規定應由參保人員個人支付的病種醫療費用，由患者在出院時與醫療機構據實結算；病種支付標準與個人支付的差額部分，由醫保基金按規定予以補足。
因合并癥、并發癥或患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發生醫療費用明顯超出支付標準的病例，可申請退出按病種支付，仍按原結算方式支付。醫保經辦機構要重點加強對退出病例的事后審核。
四、工作要求
（一）明確職責分工。各級醫保行政部門負責制定本統籌區按病種試點方案，并做好指導監督。各級醫保經辦機構具體負責組織開展試點病種遴選、支付標準測算，并將按病種支付改革納入協議管理。各地在推進按病種支付方式改革過程中，要按照“三醫聯動”要求，主動加強部門間的溝通交流，形成多部門協同推進的良好局面。
（二）加強業務指導。各級醫保經辦機構要廣泛吸收相關政府部門以及醫療保險、醫院管理、臨床醫學方面的專家，科學設計按病種支付方式改革實施方案，根據重大政策調整、醫療成本變化、新藥新技術應用等因素，及時調整相關病種的支付標準。
醫療機構要落實專門部門負責按病種試點具體實施工作，規范住院病案首頁的填報、病例申報、支付范圍和醫保結算等事項，鼓勵探索臨床醫生績效分配和按病種支付入組率掛鉤的工資激勵政策，積極引導臨床醫生按臨床路徑施治，加強診療服務行為的監管和醫療服務質量的控制。
（三）加強政策宣傳。實施按病種支付方式改革，有利于提高醫療服務的整體質量，有利于更好地體現醫生技術勞動價值，有利于提高醫保基金使用績效。各地要加強相關政策宣傳，統一解釋口徑，及時答疑解惑，積極引導輿論，為按病種支付方式改革創造良好環境。
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附件：浙江省按病種支付改革試點病種參考目錄(118種)
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序號
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病種
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操作
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1
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頭皮腫物
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頭皮腫物切除術
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2
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顱骨骨瘤
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顱骨骨瘤切除術
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3
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慢性硬膜下血腫
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慢性硬膜下血腫鉆孔引流術
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4
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垂體腺瘤
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垂體瘤切除術
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5
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硅油眼（玻璃體切除硅油充填狀態）
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硅油取出術
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6
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混合性白內障（單眼）
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白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入術
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7
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混合性白內障（雙眼）
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白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入術
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8
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孔源性視網膜脫離
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視網膜復位術
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9
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斜視
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共同性斜視矯正術
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10
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血管瘤
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海綿狀血管瘤切除術
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11
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血管瘤
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口腔頜面部巨大血管瘤淋巴管瘤切除術
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12
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腭裂
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I°腭裂蘭氏修復術
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13
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腭裂
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II°腭裂蘭氏修復術
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14
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腭裂
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III°腭裂蘭氏修復術
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15
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舌下腺囊腫
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舌下腺切除術
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16
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舌下腺囊腫
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舌下腺囊腫袋形術
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17
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慢性扁桃體炎
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扁桃體切除術
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18
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甲狀腺癌
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甲狀腺癌根治術（單側）
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19
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甲狀腺癌
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甲狀腺癌根治術（雙側）
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20
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甲狀腺癌
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甲狀腺癌擴大根治術
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21
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結節性甲狀腺腫
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甲狀腺全切術（單側）
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22
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結節性甲狀腺腫
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甲狀腺次全切除術（單側）
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23
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結節性甲狀腺腫
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甲狀腺部分切除術（單側）
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24
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結節性甲狀腺腫
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甲狀腺全切術（雙側）
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25
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結節性甲狀腺腫
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甲狀腺次全切除術（雙側）
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26
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結節性甲狀腺腫
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甲狀腺部分切除術（雙側）
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27
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肩袖損傷
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肩袖修補術
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28
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食管癌
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食管癌切除胃代食管胸內吻合術
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29
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食管癌
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經胸腔鏡食管癌切除術
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30
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食管癌
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食管癌根治術
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31
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食管良性腫物
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食管良性腫物切除術
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32
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二尖瓣脫垂伴關閉不全
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二尖瓣成形術
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33
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二尖瓣脫垂伴關閉不全
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二尖瓣置換術
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34
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房間隔缺損
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房間隔缺損縫合術
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35
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風濕性二尖瓣狹窄伴關閉不全
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二尖瓣置換術
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36
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風濕性聯合瓣膜病
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雙瓣置換術
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37
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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
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經皮冠狀動脈支架置入術（STENT）
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38
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主動脈瓣關閉不全
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主動脈瓣置換術
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39
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室間隔缺損
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室間隔缺損縫合術
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40
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室間隔缺損
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室間隔缺損補片修補術
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41
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室性早搏
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射頻消融術
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42
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陣發性室上速
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射頻消融術
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43
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氣胸
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肺大泡切除修補術
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44
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（支氣管）肺癌
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全肺切除術
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45
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（支氣管）肺癌
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肺段切除術
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46
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（支氣管）肺癌
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經胸腔鏡肺段切除術
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47
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（支氣管）肺癌
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肺葉切除術
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48
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（支氣管）肺癌
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經胸腔鏡肺葉切除術
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49
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肝囊腫
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經腹腔鏡肝囊腫開窗引流術
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50
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膽囊結石
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膽囊切除術
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51
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膽囊結石
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經腹腔鏡膽囊切除術
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52
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膽囊息肉
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膽囊切除術
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53
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膽囊息肉
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經腹腔鏡膽囊切除術
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54
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膽總管結石
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經電子內鏡膽管機械碎石取石術
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55
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乳腺癌
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乳腺腫物切除術
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56
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乳腺癌
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乳腺癌根治術（Halsted）
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57
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乳腺癌
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乳腺癌改良根治術
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58
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乳腺纖維瘤
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乳腺腫塊切除術
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59
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乳腺纖維瘤
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乳腺象限切除術
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60
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腰椎間盤突出癥
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經皮穿刺頸腰椎間盤切除術
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61
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股骨干骨折
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股骨干骨折切開復位內固定術
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62
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股骨骨折
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股骨骨折閉合復位髓內針內固定術
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63
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股骨頸骨折
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全髖人工關節置換術
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64
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股骨頸骨折
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人工股骨頭置換術
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65
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股骨頸骨折
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股骨頸骨折閉合復位內固定術
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66
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半月板損傷
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半月板成形術
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67
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脛骨平臺骨折
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脛骨骨折切開復位內固定術
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68
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踝關節骨折
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單踝內骨折或單踝外骨折固定術
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69
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胃癌
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胃大部切除術
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70
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胃癌
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根治性近端胃大部切除術
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71
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胃癌
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根治性遠端胃大部切除術
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72
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胃癌
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擴大根治性遠端胃大部切除術
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73
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急性單純性闌尾炎
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闌尾切除術
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74
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急性單純性闌尾炎
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經腹腔鏡闌尾切除術
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75
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結腸癌
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根治性結腸癌切除術
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76
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結腸癌
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擴大根治性結腸癌切除術
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77
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結腸癌
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經腹腔鏡結腸癌根治術
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78
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結腸息肉
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經內鏡結腸治療
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79
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卵巢良性腫瘤
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經腹單側卵巢囊腫剝除術
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80
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卵巢良性腫瘤
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經腹腔鏡單側卵巢囊腫剝除術
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81
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卵巢良性腫瘤
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經腹單側卵巢切除術
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82
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卵巢良性腫瘤
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經腹腔鏡單側卵巢切除術
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83
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慢性腎功能衰竭
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門診血液透析
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84
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慢性腎功能衰竭
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門診腹膜透析
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85
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腎癌
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根治性腎切除術
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86
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腎癌
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經腹腔鏡根治性腎切除術
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87
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腎結石
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經皮腎鏡超聲碎石取石術
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88
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腎結石
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輸尿管腎鏡下鈥激光碎石術
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89
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良性前列腺增生
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經尿道膀胱鏡前列腺電切術
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90
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良性前列腺增生
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經尿道前列腺激光氣化切除術
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91
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前列腺惡性腫瘤
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經尿道膀胱鏡前列腺電切術
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92
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前列腺惡性腫瘤
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經尿道前列腺激光氣化切除術
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93
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膀胱腫瘤
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膀胱部分切除術
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94
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膀胱腫瘤
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經尿道膀胱腫瘤電切治療
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95
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下肢靜脈曲張
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大隱靜脈高位結扎+抽剝術+大隱靜脈閉合術（單側）
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96
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下肢靜脈曲張
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大隱靜脈高位結扎+抽剝術+大隱靜脈閉合術（雙側）
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97
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子宮內膜息肉
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宮腔鏡檢查+子宮內膜息肉摘除
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98
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子宮平滑肌瘤
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經腹全子宮切除術
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99
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子宮平滑肌瘤
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經腹腔鏡全子宮切除術
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100
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子宮平滑肌瘤
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經陰道全子宮切除術
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101
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子宮平滑肌瘤
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經腹子宮次全切除術
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102
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子宮平滑肌瘤
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腹腔鏡聯合陰式全子宮切除術
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103
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子宮平滑肌瘤
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經宮腔鏡粘膜下肌瘤切除術
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104
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子宮腺肌病
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經腹全子宮切除術
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105
|
子宮腺肌病
|
經腹腔鏡全子宮切除術
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106
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宮頸癌
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經腹廣泛性子宮切除術
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107
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宮頸上皮內瘤變
|
宮頸錐形切除術
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108
|
腹股溝疝
|
腹股溝疝修補術
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109
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低位單純性肛瘺
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肛瘺切除術
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110
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混合痔
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痔上粘膜環切術（PPH）
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111
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輸卵管妊娠
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經腹單側輸卵管切除術
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112
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輸卵管妊娠
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經腹腔鏡單側輸卵管切除術
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113
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輸卵管妊娠
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經腹腔鏡單側輸卵管開窗術
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114
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單側精索靜脈曲張
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精索靜脈曲張高位結扎術
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115
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單側精索靜脈曲張
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經腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術
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116
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胎膜早破陰道分娩
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單胎順產接生
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117
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自然臨產陰道分娩
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單胎順產接生
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118
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計劃性剖宮產
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子宮下段剖宮產術
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信息來源：醫藥云端信息
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