兩票制是對社會分工的否定，是歷史的倒退

日期：2016/10/8

醫藥地理/羅興洪

2016年4月6日，國務院常務會討論研究全面推進公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。有媒體認為：用兩張發票曬出藥品流通環節加價、擠出流通環節價格水分的做法，被業界評價為“拿住了藥價虛高的‘關鍵’”。

推行兩票制果真能解決“藥價虛高”進而解決“看病貴”的問題嗎？

“兩票制”由來已久

“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以“兩票”替代目前常見的五票、六票，減少流通環節的層層盤剝，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個。

最早將兩票制寫入正式文件的省份是廣東，在2007年陽光采購方案、2009年陽光采購方案、2013年藥品交易辦法（征求意見稿）中均有體現，然而在具體運行過程中，由于種種原因，要么沒執行，要么干脆在之后的正式方案中刪除了。

2009年1月，中央六部委在《關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》（衛規財發[2009]7號）中提出了兩票制政策的原則性規定，“由生產企業或委托具有現代物流能力的藥品經營企業向醫療機構直接配送，原則上只允許委托一次。”

而《醫療機構藥品集中采購工作規范 》（2010年7月，64號文）第四十六條規定：原則上每種藥品只允許委托配送一次，但在一個地區可以委托多家進行配送。如果被委托企業不能直接完成配送任務，可再委托另一家藥品經營企業配送，并報省級藥品集中采購工作管理機構備案。這條規定實際上是終止了“兩票制的探索”。

但福建省仍堅持兩票制的探索，并制定了兩票制政策的具體實施辦法，于2012年上半年開始真正執行。

在2015年國務院辦公廳7號文中，卻更是鼓勵“一票制”：鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用。

其實，2012年12月，新疆維吾爾自治區出臺《基本藥物采購監督管理辦法（試行）》，在文件中規定：嚴格執行“兩票”制。即中標藥品生產企業直接給基本藥物配送企業出具票據，價格為中標價（不含配送費）；基本藥物配送企業直接給供貨的基層醫療機構出具發票，價格為品種的采購價（含配送費）。2014年11月，遼寧省衛計委《關于印發遼寧省醫療衛生機構基本藥物配備使用管理辦法（試行）的通知》，其中規定：減少中間流通環節，所有生產企業應直接向我省配送企業供貨并開具票據。該省在2015年1月13日公布的《遼寧省醫療衛生機構基本藥物配備使用管理辦法（試行）》中再次提及上述文字。但終因與實際不符，這些省均沒有執行“兩票制”。

2016年4月6日，國務院總理李克強在主持召開國務院常務會議，決定實施《裝備制造業標準化和質量提升規劃》，確定2016年深化醫藥衛生體制改革重點，讓醫改紅利更多惠及人民群眾。其中“全面推進公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。”再次引發了社會對“兩票制”的關注。

“兩票制”初衷是降低藥價

兩票制政策推出的初衷是壓縮流通環節，削減中間費用，降低藥品價格，讓利于民。

有觀點認為，實行“兩票制”能有效減少藥品從藥廠到醫院的流通環節，可以從源頭上治理長期困擾醫藥衛生行業的藥品價格虛高、商業賄賂屢禁不止等問題，不僅提高了效率，并且保證了用藥安全。

并有指出，國務院要追溯藥品出廠價，營改增讓高開營高開很難操作了，兩票制大規模推廣后，其核心是減少流通環節，降低流通費用，從而降低藥價。這使得藥企高開高返模式更加無法推行，藥企中間回扣部分的票源難以解決，逼迫藥企只能降價。

全國人大代表、浙江省腫瘤醫院副院長葛明華也認為，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”的做法，將讓藥價構成“陽光化”，從而倒逼流通環節擠出水分。

“兩票制”是歷史的倒退

兩票制不能改變藥品最終的銷售價格

推行兩票制的人認為，藥品由藥廠出來，每經過一級商業公司，就加一次價，即每開一次票，就可能加一次價，層層加價后，到了患者手里時，藥品的價格就提高了很多，如果少一個環節，那就可能使藥品的價格少一些。比如一盒藥，出廠價是五元，一級商加價2元，到二級商那里就變成了7元，二級商再加價2元，到三級商就變成了9元，如果三級商再加價2元，到了四級商就變成了11元，四級商買給醫院，醫院再加價格2元，到患者手里就變成了13元，由5元變成了最終的13元，價格就增加了260%。

這個推論表面上看起來是有道理的，但實際上只要稍稍動動腦筋就知道事情完全并非如此。藥品的最高零售價格以前是由國家價格主管部門制定的，而實際零售價格是由中標價格決定的，即在中標價格的基礎上加成15%成為實際零售價格，由于在招標過程中的慘烈競爭，使得實際零售價格遠遠低于原最高零售價格。因此，在我國的藥品零售價格不是因為層層加價決定，而是由中標價格決定的。中標后，無論企業在銷售過程中委托多少次商業公司，開多少次銷售發票，都不能改變藥品的最終銷售價格。

兩票制會增加企業的負擔

有人認為，多委托一次，就會給企業增加一次負擔，為了降低銷售成本，所以推行兩票制。實際上這是典型的不當家不知道油鹽貴。

藥品生產企業在一個省找到一家信譽好的商業公司，這家商業公司再通過其固有的營銷渠道而找到二級、三級商業公司，將藥品銷售到全省各市、縣的醫院去，生產企業只需要將藥品賣給這家商業公司，并從這家商業公司要回貨款即可。而如果只是兩票制，則生產企業需要在每個市、縣都要找個商業公司，作為一級商業公司，由這些商業公司將藥品銷到醫院，如此一來，生產企業則可能需要在每個市、縣派一個或幾個商務人員負責藥品的發貨和回款問題，這樣，顯然增加了藥品生產企業的銷售成本。同時，如果是要將藥品直接銷到醫院，每個醫院每個月需要的藥品不多，在配送時所需要的物流成本更大，藥廠與醫院處于不同等地位，如果藥廠直接去向醫院催回款，將會更被動，收回藥款的風險更大。

相應的，對于醫院來說，如果只從一個或兩三個商業公司購進數百家或數千家企業所生產的藥品，在付款時，只需要付藥款的總數給商業公司即可，但如果按所謂的直銷方式進行采購，需要分別對每個藥廠進行進貨和付款，對于醫院來說將增加很大的工作量，提高了醫院的管理成本。

如果兩票制的成本比五、六票成本低，企業是追求贏利的，那企業不需要國家強制規定兩票制都會主動的追求兩票制，但實際上兩票制的成本更高，所以，才普遍采取多票制。

兩票制是對社會分工的否定，是歷史的倒退

有人提出，藥品由藥廠直接向醫院銷售將成為改革的一個方向，因為由藥廠向醫院直銷，可以減少中間的銷售環節，降低藥品的銷售成本，從而降低藥品的價格。

如果由藥廠直接買藥給醫院真能減少費用，那現在居住在城市里的人，自己種菜、自己種水稻、自己碾谷子、自己養雞、養豬、自己做飯……在整個做飯過程中，沒有人賺中間的差價，這樣做出來的飯菜就會最便宜了。但實際上如果現在的人都象原始社會、封建社會那樣自己種菜自己做飯，那飯菜的成本將會更高。

生產企業將藥品的生產、銷售、物流等等都做完，其實這是一種對社會分工的否定，是歷史的倒退。回顧人類社會發展史，每次大的社會分工都極大地促進了社會進步，畜牧業從種植業的分離，手工業從農業中的分離，資本主義工商業從封建領地制的農耕業的分離等等，莫不如此，社會分工的細化會促使社會進步，而社會的進步也需要分工的不斷細化。分工越細，做得越專業，成本就會越低，工作效率也會越高。所以，目前我國的醫藥行業，研發、生產、銷售都正在逐步的分割開來，獨立運行。

兩票制忽略了我國的國情

根據我國的國情和企業發展的需要，我國的大部分醫藥企業均成立了集團公司，在集團內部，生產企業只負責藥品的生產而不銷售藥品，藥品銷售企業只銷售集團內部生產的藥品，并成立單獨的藥物研究院（所）負責集團的藥品研發和技術改進。

一個集團公司下面有八家、十家或更多家生產企業，如果每個生產企業都成立一個銷售公司，則會出現重復建設，增加了銷售成本和管理成本。相反，如果一個集團公司無論有多少家生產企業，只成立一個藥品銷售企業，所有生產企業生產的藥品都賣給此銷售企業，再由此集團內的銷售企業對外進行藥品的銷售，在銷售企業中設立商務部、市場部、醫院銷售部等等部門，可以對整個集團藥品的銷售制定出有競爭力的銷售策略，節約管理成本，業務也做得更為專業。

我國幅員遼闊需要多票制

實踐證明兩票制不能降低藥價

中國實際上已曾終止了兩票制的探索

 

信息來源：萬英會