福建醫改權力大一統：醫保、醫藥、價格、結算政出一口

日期：2016/9/29

自8月“三明模式”操盤手詹積富調任福建省財政廳副廳長、福建省醫療保障管理委員會辦公室（簡稱省醫保辦）主任以來，有關“三明模式”能否從點至面，走出三明，走向福建的爭論就從未停息。

來源 | 39健康網

據悉，福建省醫療保障管理機構已整合到位。

據了解，9月22日福建省委專題會議上，福建省將衛計委、省民政廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省商務廳、省物價局等多個部門有關“健康”的權力整合進福建省醫療保障管理委員會辦公室（簡稱省醫保辦），含城鎮職工基本醫療保險管理、城鎮居民基本醫療保險管理、城鄉生育保險管理、新型農村合作醫療管理、藥品、醫用耗材集中采購、城鄉醫療救助、醫療服務價格管理、藥品價格管理、藥品配送管理等諸多大權，徹底結束醫改中的“九龍治水”局面。

內部人士表示：此次福建省并不是簡單醫保整合，而是圍繞以“健康”為核心，把醫療保障管理有關的職能全部整合在一起，從根本上顛覆現有管理體制。

作為“三明模式”的核心元素，“三醫聯動”實現的必要前提就是權力整合，醫保、醫藥、價格、結算權力不統一，則“聯動”無從談起，多年以來的“多部門協調機制”已經實踐證明舉步維艱，難以收獲實效。

時間回到2012年，“三明模式”發跡之初，在三明市新一屆政府到位后，正是經過一系列重大會議，三明市深化醫藥衛生體制改革小組由詹積富擔任組長，并納入財政、衛生等部門有關負責人，同時，將醫保、藥品招采、公立醫院管理等多項職責均劃歸深化醫改小組管理，從而強力打破“九龍治水”管理體制，奠定“三醫聯動”基礎，為該小組日后一系列雷厲風行的“猛藥”政策執行奠定了體制基礎，成為三明醫改啟動及順利進行的強有力保障。

數月之前，在接受媒體采訪時，詹積富也多次強調：“能不能改不要討論！要不要改革、該不該改革不要再討論，怎么改也不要再討論，唯一要討論的就是我們敢不敢改革！”

作為福建醫改的強力推動者，詹積富認為，醫改難以進行的首要難題就在于九龍治水，各部門之間利益難以打破，互相推諉。所以，“三明模式”的第一步就是制度改革，首先理順領導體制，將涉及醫療、醫保、醫藥等領域的事情統一管理，打破多頭共管的局面，真正做到三醫聯動。

此次福建大改，是其龐大改革計劃的第一步，也是最為困難的一步。可想而知，諸多大權的收編必然遭遇各部門的強力反彈，部門權力、人力、編制的整合及協調將面臨空前的挑戰與爭議。

解讀：哪些權力在被整合？ 

此次將有5大部門的多項管理職責納入整合范疇，具體如下：

一、將省人力資源和社會保障廳承擔的全省城鎮職工基本醫療保險管理、城鎮居民基本醫療保險管理、城鄉生育保險管理以及相關基金監管職責劃入省醫保辦。

二、將省衛生和計劃生育委員會承擔的全省新型農村合作醫療管理以及藥品、醫用耗材集中采購管理職責劃入省醫保辦。

三、將省民政廳承擔的城鄉醫療救助管理職責劃入省醫保辦。

四、將省物價局承擔的醫療服務價格和藥品價格管理職責劃入省醫保辦。

五、將省商務廳承擔的藥品配送管理職責（含組織遴選藥品配送企業，制定完善藥品配送管理辦法）劃入省醫保辦。

另據了解，此次新成立的醫保辦并非臨時部門，而是設置在福建省財政廳下，“相對獨立管理”，且擁有行政編制，下設醫療保障基金管理中心、藥械聯合采購中心、醫療保障電子結算中心3個事業單位，承擔福建省醫保辦的相關事務性工作。

眾專家點評福建醫改風暴 

涉及面如此之廣、改革如此徹底的“整合”，又釋放出哪些改革信號？業內人士又會做哪些解讀？

對此，著名醫改專家、國家衛生計生委衛生發展研究中心財政研究室主任、研究員應亞珍認為，這一體制創新有利于醫改的推進與深化，是醫療衛生體制改革穩步推行的重要保證，將是具有劃時代意義的。福建綜合醫改體現了中央和地方各級黨委和政府對改革的決心和魄力。福建新醫保體制下，三醫聯動的實質內容得到有效整合，體制機制改革深化有了切實保障。將有利于打破部門利益藩籬，提升醫保資金使用效率，更好地發揮醫保制度效應，最終實現公立醫院改革目標。

中央保健委員會專家、北京醫院齊海梅教授在接受媒體采訪時也表示，福建省將近期成立的醫療保障委員會納入編制，正是樹立“三明醫改”長效機制，以“體制”代替“人治”，彰顯改革決心，打破各部門利益壁壘，實現“三醫聯動”的重要舉措。

同樣有著多年醫改研究經驗的中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授也對此次福建醫改表達了自己的看法，蔡江南教授認為，該改革方案通過成立新機構進行權力整合，有效解決了以往三保（城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新農合）相持不下的難題，支付方將在醫保資金的統籌管理中發揮更為重要的作用，有利于醫保資金使用效率的提升，對于其他地區有一定借鑒意義。

長期從事衛生政策研究的北京市衛計委副主任鐘東波對此次福建醫改提出了極高的贊譽，在他看來，此次福建醫改的諸多措施“構思巧妙、設計獨特、力度空前”，體現了改革操盤者對于醫改規律的深刻認知及高超的政治技巧。

鐘東波表示，醫保辦設置在財政卻又相對獨立，實現了公共資金的統一監管，有利于財政資金與醫保資金的統籌使用；財政兜底醫保，有利于實現“責任內部化”，加強醫?；鸬倪\營與監管，提升資金使用效率；而相對獨立又保證了醫療服務支付管理的專業性發展空間。

值得注意的是，“醫療救助”首次出現在了整合目錄上。

作為醫療保障制度的重要一環，“醫療救助”卻長期未進入整合的視野，一旦實現醫療救助的整合，將有利于更大范圍、更大力度統籌醫療保障制度建設，為建立統一的醫療保障制度創造條件，也有利于提高保障的政策銜接、行政效率，降低行政成本。

以貧困人口的醫療保障為例，以往財政撥款、多頭多環節通過其他行政部門實現救助的模式有望被“財政到醫保”的直通車所取代，減少行政環節，提高行政效率，降低行政成本；而對于超出基本醫療報銷范疇的費用，也可以通過調整針對具體人群的醫保政策實現，可以以更低的行政成本，更綜合便捷的程序實現醫療救助的政策目標。

而在長期備受關注的藥品及醫用耗材集中招標采購上，鐘東波也表示，長期以來，由衛生部門所負責的藥品采購配送管理取得了一定成效，藥價不斷降低，但潛力仍沒有充分挖掘，由醫保部門負責后，更有利于責任與收益內部化，能夠進一步降低采購價格及采購成本。

鐘東波認為，福建省的改革經驗再次印證了制度變遷理論觀點，即制度變遷必須進行構建新的行為主體，現有機構受傳統思維及既得利益影響或掣肘，往往難以承擔改革重任，必須以組織創新推動制度創新。

醫療服務價格管理職能調整意味深遠

鐘東波對媒體表示，雖然此次改革涉及眾多職能整合，但醫療服務價格管理職責調整可能是福建省改革方案中意義最為精妙、深遠的方面。

在他看來，醫療服務價格可以采取監管定價（政府作為服務交易第三方）、購買定價（政府作為第二方）、公共服務定價（政府作為第一方）三種模式。三種定價模式，醫療服務價格的性質、定價的目標、原則、政府的地位作用是不同的。

公立醫院醫療服務價格，就其實質而言，應該屬于公共服務定價，其基本原則是按照扣除財政補助的成本進行定價，目的是回收部分成本、控制患者濫用醫療服務，定價主體是財政與衛生部門。我國在2000年以前采取的就是這種定價模式。

2000年醫改后，我國醫療服務價格定價模式調整為第三方監管定價，主責部門調整為發展改革委。從過去十多年的實踐來看，這種定價模式不符合公立醫院醫療服務價格的性質，問題十分突出，主要是醫療資源配置、醫療行為管理等責任外在于發展改革委，因此發展改革委并沒有很強的激勵去制定合理的醫療服務價格，同時由于職責分離，導致醫療服務價格確定與成本、財政補助等因素完全脫節，而且發展改革委也缺乏合理定價的專業支持力量。

結果就是，技術性醫療服務價格水平顯著低于成本，醫療服務業務虧損必須通過藥品與耗材加成、高于成本定價的高新技術服務項目獲得經濟補償，產生了放大效應或杠桿效應，刺激了醫藥費用不合理的快速上漲，而且嚴重扭曲了醫療資源配置、醫療服務行為。

福建省的改革方案，將醫療服務價格管理職責劃入設在省財政局的省醫保辦，有望糾正目前定價模式的不足，具有明顯的合理性。

一是省醫保辦有充分激勵制定合理的醫療服務價格。因為，價格水平太低導致醫療服務提供不足不能保障患者需求，價格水平太高醫保又要承擔費用責任，比價關系不合理導致醫療行為扭曲、刺激醫藥費用過快上漲，醫保也要承擔費用責任。

二是省醫保辦有充足的能力制定合理的價格。省醫保辦有比較強大的專業管理隊伍，同時深刻介入醫療業務掌握豐富的基礎數據。

三是省醫保辦設在省財政局有利于統籌對公立醫院的醫保支付與財政直接補助之間的關系，更好地發揮兩者的調控引導作用，促進公立醫院堅持公益性，提高運行效率。

專家熱議“大權一統”

然而與改革隨之而來的則是關于權力整合的激烈討論。

自消息公布以來，不少業內人士擔心，福建省醫療保障管理委員會坐擁城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險管理、新農合、城鄉生育保險管理、醫療救助、醫療服務價格管理、藥品價格管理、藥品配送管理等諸多管理職責，是否代表著醫改方向？是否權力過于集中？

對此，諸多醫改專家認為，擔憂有其合理之處，但實則杞人憂天。

鐘東波副主任在接受媒體采訪時明確表示，改革必須有權威、權力，達成行政效能，而后對其監管，不能因制衡而使改革者無能；且在監督層面，長期以來公開、透明、多元化的社會公眾監督、政府部門監督、人大制約等多管齊下的監管已被證明行之有效。

對于諸多專家建議的“多部門協調機制”，齊海梅教授表示了自己的看法，她認為，多部門協調是必要的，但在當前改革環境下，由單一部門主導的模式，有利于工作開展，提升工作效率，多年以來實行的“多部門協調”機制由于部門利益壁壘、管理壁壘的束縛，難以實現協調統一；而由多部門管理轉變為多職能的一個部門統一管理后可極大提高決策效率，改革速度及質量，改革也會更加透明。

對于外界所擔憂的醫保、醫院、醫藥集中管理，如此巨大的權力是否導致腐敗或權力濫用？齊海梅教授認為，“三明模式”中，權力同樣高度集中，而三明市的監管辦法是“全程透明，信息公開”，所有有關醫保、醫院績效考核、醫藥招采相關信息均可通過多渠道公開查詢，實時公布，實現決策透明化，從源頭上遏制腐敗。

資深醫改專家、中山大學嶺南學院教授、國務院醫改領導小組專家咨詢委員申曙光教授在接受媒體采訪時表示，醫改是一個高度復雜的系統工程，需要更多部門的通力配合，建立行之有效的多部門協調機制十分必要，即“目標一致，協調統一”。 福建此次改革也是一種嘗試，或許有其適應性，其效果有待觀察。我國各地差異大，應在服從提供醫療保障、促進人民健康、建設健康中國之基本目標的前提下鼓勵多種模式的探索。

下一步改革利劍揮向何方？

毫無疑問，福建省醫保辦的成立在最短時間內解決了“三保合一”難題，融合了醫療救助，完善了社會醫療保障體系，終結了困擾中國醫改多年的“九龍治水”難題，取得了重大的階段性成果，下一步，福建醫改又將走向何方？

對此，蔡江南教授表示，此次醫保體系的整合尚未觸及到醫改的另一塊“硬骨頭”——供給側改革，如公立醫院管理體制改革、醫生管理體制改革、醫療服務體系改革等元素，醫保改革唯有與供給側改革形成合力才能發揮最大效用。而福建省下一步，也相當有可能以此為突破口，進一步深化改革措施及力度。

附：文件全文

9月28日，詹積富在福建省醫保辦組建工作會議上作了《不辱使命 銳意改革》的講話，以下為講話原文摘要：

一、咬定目標，不辱使命

醫療不僅是民生問題，也是社會政治問題。福建省這次醫療保障管理體制改革，是全國首創，我們要發揮好這個體制優勢，發揮好醫保最大效益，發揮好醫保功能基礎性和“引擎”作用，加強醫保對醫療服務行為和藥品生產、流通企業、醫院、醫生的監督制約作用，鏟除利益鏈條，堵住醫療資源和藥品耗材大量浪費，遏制消除醫藥腐敗，助推醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，實現公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能，糾正不正確的醫療行為，積極引導老百姓正確的就醫觀念，扭轉當前以賺錢為中心，向以治病為中心轉變，再向以健康為中心的大衛生、大健康目標前進，為老百姓健康站好崗、守好門，最大程度地保障老百姓健康。

二、敢于亮劍，銳意改革

醫藥衛生體制改革已經進入深水區和攻堅期，到了啃硬骨頭、涉險灘的關鍵時刻，我們要秉持敢為天下先的創新精神，敢于亮劍，銳意改革。

（一）要堅定不移推進改革。我們要充分發揮統一集中的醫療保障管理體制優勢，敢于擔當，敢于革命，迎難而上。

一是要堅定不移地推進藥品聯合限價采購改革。建立藥械陽光采購平臺，按照“為用而采、按需而設、價格真實、去除灰色”原則，采用通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝，實行藥械陽光采購，為“騰籠換鳥”奠定基礎、創造條件。

二是要堅定不移地推進醫療服務價格改革。要對醫療服務價格進行動態的調整，理順醫療服務價格，提高醫務人員的勞動價值，提高醫藥總收入的含金量，優化醫院各項收入結構，讓醫務人員的陽光待遇得到有較大幅度的提高。

三是要堅定不移地推進支付方式改革。醫保支付改革是個“牛鼻子”，要發揮好醫保對堵住浪費、節約成本、遏制“大處方”、“大檢查”、“大化驗”等過度醫療的作用，要實行以按病種付費為主、多種付費方式相結合的醫保支付制度，要將醫保開通到村，促進村衛生所建設，推進分級診療和醫養結合，不斷夯實大衛生、大健康的基礎。

四是要堅定不移地推進醫保結算制度改革。建立藥械陽光結算平臺，實行藥械和醫療費用陽光結算，推進醫療保障信息化建設，主動公開醫療保障信息，接受全社會監督。

（二）要守土有責勇于監管。要敢于亮劍，敢于監管，精通監管，科學監管，智能監管，廉潔監管，對醫療、醫保和醫藥實行全過程全方位監管。

一是要敢于向一切侵害老百姓利益說不。提高醫保基金使用效益，堵住醫藥、醫療浪費，維護老百姓利益；

二是要敢于向不正確醫療行為說不。嚴格監管，改變醫生不正確的醫療行為和習慣，使老百姓少吃冤枉藥、少開冤枉刀、少花冤枉錢；

三是要敢于向不法藥商說不。嚴格控制過度使用非治療性、輔助性、營養性藥品和“萬能神藥”，堵住藥品數量和價格的雙重浪費；

四是要敢于向醫藥流通腐敗說不。嚴格執行“兩票制”，向“過票洗錢”和“開方回扣”的頑疾開刀，斬斷醫藥腐敗利益鏈條，嚴厲打擊內外勾結騙取醫?；鹦袨?。 

（三）要持之以恒抓好落實。一是要堅持以人民為中心的工作導向，堅持人民主體地位，以公平可及和群眾受益為導向，按照既定目標前進。二是要總結推廣三明醫保管理體制改革等證明行之有效的經驗和做法，以更大的勇氣和智慧、更堅定的信念和膽識來攻堅克難，抓好落實。三是要創造性地開展醫療保障管理工作，為全省老百姓服務，為全國醫改創造更多的經驗。

信息來源：E藥經理人