兩票制逐步落實，企業如何抉擇。
日期：2016/9/28
以生產企業的銷售總額作為計稅額、以3%的稅率計稅，是為營業稅。在銷售總額中減去法定的抵扣款項，以剩余部分（即增加值，其與銷售總額的比率即增值率）作為計稅額、以17%的稅率計稅，是為增值稅。從簡單的數學計算可知，如果一個產品的增值率在17.65%左右，那么，營業稅和增值稅的稅負大致是一樣的；如果在17.65%以下，營業稅負擔較重，增值稅負擔較輕；如果在17.65%以上，則相反。除少數獨家藥之外，現在大多藥品生產企業的增值率一般都在17.65%以下，所以，營改增是好事，企業歡迎。可見，營改增的本意是減輕增值率低（主要是利潤率低）的企業的稅負。這符合社會公平，符合投資者多得和國家多得相一致的原則。營改增對兩票制的影響，主要在于因為票數減少、售價提高、增值稅計稅額上升可能越過17.65%的臨界點，導致稅負增加。幾票制是藥品企業在市場銷售中的一種選擇，不同票制適應不同的產品銷量、不同的市場需求、不同的營銷策略。正常情況下，兩票制符合藥品流通規律，但由于社會分工，可能對某些量小面廣、銷售分散的藥品，選用三票制更為方便、更為簡捷、更為廉價，增加環節未必增加成本，特別是在縣及縣以下層級。當前的藥品流通，計劃經濟時期的層層批發、層層加價已不復存在。在國家沒有強制的時候，若按銷售金額計，大約有1%的藥品銷售實行一票制，60%的藥品銷售實行兩票制，其他實行三票及以上票制。這是企業自愿、理智、經濟的選擇。可以說，國務院要推行的兩票制，現在已是藥品銷售的主流。主要原因是因為藥品銷售的特殊性。一是一般一個藥品企業的銷售品規，少則數十個，多則數百個，品規之間，銷售量大小不一；二是藥品名義上由省級集中采購中心一家采購，實際上卻是有名無實，采購簽約主體是數百家醫院，而配送點則是分散在較大區域的近千家醫院藥房，是非常典型的點多面廣量少時緊；三是一家醫院需要數千個藥品品規，如果一票制，需要和數百上千個藥品生產企業下訂單、辦收貨、搞結算，如果是兩票制，也需要與十幾、幾十家藥品經營企業打交道，醫院在人力物力上很難照顧過來。因此必須依賴商業流通企業作為中介。這就是商業之所以存續發展的基本道理。古今中外、概莫能外。特別是縣及縣以下的基層醫療機構，很多藥品的單個配送成本甚至高于藥品本身價值。綜上所述，假如有第三票，也即商業流通的第二票，就可以以地域為單位，把點多量少分散的某些藥品，集中銷售配送，以降低綜合成本。由于藥品的最終消費價，已由中標價或二次議價確定，所以，幾票制與價格無關。在兩票制加營改增之前，藥品產銷過程的兩個價格：工廠出廠價和病人消費價，數量相差極大，極個別甚至相差好幾倍。有媒體做過分析，一般藥品的消費價中，醫生回扣35%；醫院及藥房回扣15%；醫藥代表費用5%；藥廠生產成本、稅收、投資者利潤、配送合計約45%。其中，回扣由納稅較為靈活的中介公司（大多是掛靠走票的公司）負責支付。如果營改增之后推行兩票制，上述分配比例不變并取消掛靠走票，那么藥品出廠價要由原來的45%左右提高到95%左右，即所謂由低開變成高開。藥品生產企業將增加接近消費價一半的金額作為增值稅計稅額，也即將增加出廠價的17%、或消費價的8.5%的增值稅額。而這一部分增值稅計稅額，原來由中介公司正常納稅，除少數定額稅制的中介公司實際上免稅之外，大多只需繳納3%的營業稅。換言之，兩票制加營改增之后，企業將對高開部分增加納稅14個百分點，相當于消費價格的7%。如果加上雖被國家明令禁止，卻被一些地方政府抱住不放的二次議價，需要再降近20個百分點。二次議價后，中標價是100%，銷售開票是100%，企業收到的款項卻只有80%。二次議價及相應的增值稅，再加上高開部分的增稅，企業損失將超過藥品消費價格的30%。低開變高開之后，理論上銷價提高、納稅增加、灰色黑色的回扣賄賂減少，企業的利潤是會增加的。國家推行兩票制的初衷也是要取消回扣賄賂，增加企業利潤，并希望因此而再次壓低藥價。這是正確的方向。問題在于，在目前醫藥領域的大氣候下，沒有了回扣賄賂，藥品還銷售得出去嗎？這也是部分藥品企業反對強制推行兩票制的最主要的擔憂。所以，企業說，不怕兩票制，不怕營改增，就怕兩票制加營改增。而我說，不怕兩票制，不怕營改增，也不怕兩票制加營改增，就怕政府管不住處方。如果沒有回扣賄賂，企業的藥品依然銷得出去，當然對藥品生產企業是喜大普奔。如果銷不出去呢？對企業的打擊將是致命的。畢竟多少年來，國家并不是沒看到醫藥領域的回扣賄賂，之所以沒有在機制上采取措施，還是擔心藥品的對癥使用。所以，在推行兩票制壓制回扣賄賂之后，企業有責任、政府更有責任，研究出一個切實可行、切實有效的辦法來。綜上所述，兩票制的真正社會效果，不在壓低藥價，也不在打擊掛靠走票，而在遏制醫藥領域的回扣賄賂。我作為一個研究政策法規的人士，還有一個隱隱的擔憂：如果企業真的有了好辦法（其實政府可以有，那就是醫藥分開），取消給醫院醫生的回扣賄賂后仍然能夠賣出藥品，我并不擔心醫院的運轉，卻擔心醫生的隊伍穩定。對醫生這樣一個社會不能須臾離開，又兼是復雜勞動、繁重勞動、有風險勞動的群體，如不能得到合法合理合情的報酬，一旦得過且過、尸位素餐，甚至軍心渙散、改行出走，國家的醫療衛生事業如何維持？人民的健康如何保障？民族還有未來嗎？所以，兩票制雖然會促使一些傳統的銷售方法被淘汰，卻是藥品生產企業規范銷售藥品的內在要求；雖然會促使一些不規范的公司退出經營，卻是藥品流通領域建立正常流通秩序的客觀需要。這次國家醫改辦會同國務院八個政府部門的《征求意見稿》，雖然沒有“強制”兩字，但已有強制之實。是企業必須執行的。仔細研讀這個《征求意見稿》，雖然文件有很多具體規定，還在有的政府部門的職權范圍之內明確了具體的執行、監督、查處的辦法，但實質上，真正對藥品企業推行兩票制起決定作用的還只是招投標。其他部門的行政監管措施都是正常執行的，與推不推行兩票制無關。換言之，即使不推行兩票制，這些監管措施也應當切實落實。為什么會這樣？就是因為國家對強制推行兩票制沒有法律依據。國務院沒有發布行政法規；國務院醫改辦不是國務院組成部門，沒有發布行政規章的權力；而國務院正式組成部門又沒有一家愿意為主實施強制推行兩票制，也沒有一家愿意牽頭發布強制推行兩票制的行政規章。所以，只能多家聯合發文，以行政指導而不是依法強制的方式，推行兩票制。于是，各個有行政強制權的政府部門，也只能在自己既有的執法文件里，尋找與推行兩票制有關的內容，助推兩票制。其中，藥品集中采購領導小組辦公室，是政府部門設立的臨時機構，其職權由政府主管部門授予，所以，衛計委也可以像授權其集中采購一樣，授權其在招投標中行使一些諸如確認或取消資格的權力。看看《征求意見稿》對各個部門推行兩票制或執法或管理的權力。1、食品藥品監管部門：執法的出發點是藥品生產質量管理規范（GMP）、藥品經營質量管理規范（GSP）、藥品經營許可證換證，執法的依據是《藥品管理法》、《藥品流通監督管理辦法》。企業不禁要問，難道不推行兩票制，這樣的行政監督、行政執法就不需要了嗎？所以，現在很有些藥品企業害怕這次藥品流通領域的整治（94號公告），這是完全不必要的。94號公告整治的是違法經營，食藥監部門根本沒有新增任何關于兩票制的監管內容。除非是還想走掛靠走票老路的，走違法經營老路的，想心存僥幸、蒙混過關的，才會害怕這次整治。因為，掛靠走票可是違法經營，無論是不是推行兩票制，違法經營都是應當被打擊的。2、藥品集中采購領導小組辦公室：管理的出發點是企業“按規定執行兩票制”，對不按規定執行兩票制的，管理的手段是“取消生產企業的投標、中標資格和流通企業的配送資格，并列入藥品采購不良記錄。”這屬于準政府部門行使自己的管理權力。雖然有企業認為這樣既不合法也不合理，但這在程序上沒有問題。3、衛生計生、中醫藥行政部門：管理的出發點是“公立醫療機構索票（證）不嚴、有令不行”，管理的辦法是“通報批評，直到追究相關人員責任，并與醫療機構等級評審掛鉤。”醫療機構索票索證，本也是市場主體的應盡職責，以前政府部門“民不告、官不究”，不當一回事。現在要追究了，也無可非議。只是這樣大大增加了醫療機構的工作量和成本，醫療機構如果提出相應的要求，怎么辦？4、稅務部門：執法的出發點是“加強稅務票據管理，加大偷漏稅行為督查、藥品生產經營企業票據使用情況檢查力度”，執法的辦法是“發現問題及時查處”。完全應該。無論是否推行兩票制，這本就是稅務部門應盡的法定職責。5、各個相關部門：“將定時組織開展兩票制落實情況的專項監督檢查”。這也是行政措施，各個相關部門可以自行或聯合組織開展。只是檢查之后一旦發現問題需要查處，那就必須拿出查處的法律依據。到目前為止，我國還沒有查處不執行兩票制的法律依據。當然，僅僅是不讓參加招投標的行政處理，對企業的實際效果，已經不下于對違法行為的追究。這是藥品生產企業選票的標準，也是藥品經營企業備選的標準。選擇標準除了對藥品經營企業的常規要求外，結合兩票制的特殊要求，生產、經營企業應當特別重視以下幾點。（1）經營企業迎接擴容機遇。兩票制有利于大企業的生存發展。有能力的經營企業，要盡力擴大經營規模。包括擴大銷售規模，擴大上游藥品生產企業數量，擴大下游醫院數量，擴大有銷售能力的醫藥代表數量。缺乏擴大能力的經營企業，應當考慮攜帶自身的市場資源，改換門庭投靠大企業，不當雞頭、甘當鳳尾，按兩票制的要求確立和所投靠大企業的資本關系、經營關系。叫了多年的資本聯合、兼并重組、實現轉型、擴大規模，也許在兩票制下，會有巨大的突破。（2）藥品銷售重新梳理歸類。兩票制給醫院帶來的麻煩，就是可能增加需要面對的醫藥企業數量，增加下訂單和支付的不便。根據醫院趨利避害的特性，兩票制下，經營企業負責的醫院越多，被藥品生產企業選中的可能性就越大；經營企業負責的藥品生產企業越多，醫院需要面對的經營企業就越少。意圖在兩票制下依然能夠占領市場甚至進一步擴大市場的藥品經營企業，應當緊緊抓住醫院這個終端，重新梳理自己的營銷網絡。這一點，大型企業毫無疑問占有優勢。處理得好，利用這次機會，大型經營企業確實可以快速拓展市場。（3）生產企業自己建立銷售公司。條件許可的藥品生產企業，應當利用兩票制政策，建立自己的銷售公司。這不但是兩票制設計的政策空間，也是企業做大做強、市場規范發展的內在要求，是藥品生產企業跨入商業、吸收資源、壯大自己的良機。現在的醫藥大公司，基本上都是科（研發）工（生產）貿（銷售）一體的綜合性集團。（1）小型批發企業。利用自身傳統渠道、傳統領域進行小額批發的企業，將隨著兩票制的全面推行逐步退出市場。兩票制的第一票，不可能留給小型企業。為一個或少數幾個產品做獨家代理的時代，一去不復返了。并且這個小型的定量規模，將會隨著時間的推移而不斷提高。在兩票制剛開始推行的過渡時期，也許對農村和邊遠地區的藥品配送，還有一定的回旋余地，但實際成本的制約和大型藥品經營公司逐步拓展業務的擠壓，這個余地必將越來越小。（2）掛靠走票企業。一些沒有合法經營資格或缺乏正常經營能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過掛靠獲得受掛靠方的經營資格和市場聲望，然后以走票銷售的方式獲得自己的利潤。兩票制就是以這類企業為打擊對象，它和藥品經營領域的治理整頓結合起來，將提高對掛靠走票的打擊效果，必將杜絕這些走票公司的違法經營、非法獲利之路。掛靠走票是一個商業用語而非法律用語，政府要打擊的掛靠走票行為的法律性質是違法經營。對包括掛靠走票在內的違法經營，國家有相應的法律條文，包括法律明確的構成要件、法律授權的行政執法部門、法律規定的懲處辦法。對違法到涉嫌犯罪程度的，司法機關還會依法介入。所以，以多票制作為發現線索、以打擊違法經營作為執法手段，有關政府部門對掛靠走票必將發現一個，查處一個，直至追究受掛靠方的責任。依靠掛靠走票的公司絕無生存空間。兩票制推行后，最容易發生問題的，是農村、邊遠山區、基層醫療機構。因為這些地方的藥品配送，點多、量少、分布散、交通不便，大多由縣及縣以下小型公司承擔，這也是當前多票制存在的客觀基礎。兩票制后，雖然國家醫改辦文件征求意見稿中作了特殊對待的規定，但是，未必就有小型公司愿意承擔這一任務。因為兩票制使得這些小型公司賴以牟利的大部分業務已經被廢，僅僅剩下這些零打碎敲、收入低、成本高的零星業務，很可能無人承接。而第一票的藥品經營企業，完成這一任務，尚有難度。我曾在一篇文章中分析：過去一味打壓藥價引發的藥品短缺，特別是大批急需藥品的短缺，將是社會不可承受之重。而現在一味減少票制引發的特殊地區、特殊機構的購藥難、送藥難，特別是對原來就缺醫少藥的農村、山區，也是社會不可承受之重。這兩件事，政府部門都出自好意，但是在行政強制干預下，市場規律仍將發揮作用，從而發生設計者不愿看到的結果，并且這個結果不可能由市場機制來自動修復。所以，兩票制以后，對特殊地區、特殊機構的購藥難、送藥難，祈望醫藥企業盡自己所能，履行一份力所能及的社會責任吧！零差率條件下，藥品的醫院名義采購價也即病人的消費價（含醫保支付），完全取決于招投標所形成的中標價。而醫院的實際采購價，則完全取決于各地各行其事的二次議價。其中名義采購價和實際采購價的差價，也即中標價和二次議價的差價，以不同的方式直接或間接地返還給了醫院。所以，票制和這兩個采購價都無關，也影響不了病人、醫保的負擔。對兩票制加營改增實施前后的經濟狀況做一個分析：假定終端消費價不變，藥品生產企業高開之后，相較原先方法，納稅增加，用于推銷的費用減少，推銷難度加大。同時，用于推銷的費用在財務開支上受限，推銷可能性趨向于無，企業怎么通過醫院醫生把藥品處方出去，完全有賴于政府對醫療衛生體制的改革完善。雖然中標價有唯低價是取和行政強制壓價的不合理構成因素，但卻是企業自愿投標的結果，怪不得他人；雖然二次議價不合法，但也是帶有行政強制的半行政行為，一旦實施，企業為了掌握市場，不得不忍氣吞聲、接受現實；而這次兩票制的推行，后果如何，有待觀察。如果政府真的能通過財政補貼的辦法，解決醫院醫生以藥養醫的問題，也解決藥品企業送回扣賄賂的問題，保證處方銷售藥品順利運行，企業自然應降低藥品價格以配套。藥品生產企業和醫院醫生的合作交流是全世界的普遍規律。醫藥代表是醫藥合作交流不可或缺的中間媒體，是藥品企業和醫院之間的一條極為重要的交流溝通渠道。正常的醫藥代表需要向醫生交代藥品的治病原理、使用禁忌和限制、以及可能的不良反應，需要聽取醫生的使用意見、病人用后實際的不良反應和改進建議，醫藥代表是醫和藥之間的學術代表。而現有醫藥不分機制使得醫藥代表的功能異化成了推銷藥品、統計處方、支付各種形式的回扣賄賂，醫藥代表也就異化成了經營代表、回扣代表、賄賂代表。現在推行兩票制，理論上已經從資金安排上取消了醫藥代表的經營功能和相應的回扣賄賂經費開支，雖然實際后果尚不可知，但我希望借此機會，在取消醫藥代表的經營功能、尤其不合法經營功能的同時，恢復醫藥代表在醫和藥之間的信息溝通和學術交流工作，恢復醫藥代表通過醫生聽取病人對用藥反映的功能。為此，藥品企業要和醫療機構一起，共同為醫藥代表的學術交流提供一個正常合適的機會和場所，大力促進醫藥合作。
以生產企業的銷售總額作為計稅額、以3%的稅率計稅，是為營業稅。在銷售總額中減去法定的抵扣款項，以剩余部分（即增加值，其與銷售總額的比率即增值率）作為計稅額、以17%的稅率計稅，是為增值稅。從簡單的數學計算可知，如果一個產品的增值率在17.65%左右，那么，營業稅和增值稅的稅負大致是一樣的；如果在17.65%以下，營業稅負擔較重，增值稅負擔較輕；如果在17.65%以上，則相反。除少數獨家藥之外，現在大多藥品生產企業的增值率一般都在17.65%以下，所以，營改增是好事，企業歡迎。可見，營改增的本意是減輕增值率低（主要是利潤率低）的企業的稅負。這符合社會公平，符合投資者多得和國家多得相一致的原則。營改增對兩票制的影響，主要在于因為票數減少、售價提高、增值稅計稅額上升可能越過17.65%的臨界點，導致稅負增加。
幾票制是藥品企業在市場銷售中的一種選擇，不同票制適應不同的產品銷量、不同的市場需求、不同的營銷策略。正常情況下，兩票制符合藥品流通規律，但由于社會分工，可能對某些量小面廣、銷售分散的藥品，選用三票制更為方便、更為簡捷、更為廉價，增加環節未必增加成本，特別是在縣及縣以下層級。當前的藥品流通，計劃經濟時期的層層批發、層層加價已不復存在。在國家沒有強制的時候，若按銷售金額計，大約有1%的藥品銷售實行一票制，60%的藥品銷售實行兩票制，其他實行三票及以上票制。這是企業自愿、理智、經濟的選擇。可以說，國務院要推行的兩票制，現在已是藥品銷售的主流。主要原因是因為藥品銷售的特殊性。一是一般一個藥品企業的銷售品規，少則數十個，多則數百個，品規之間，銷售量大小不一；二是藥品名義上由省級集中采購中心一家采購，實際上卻是有名無實，采購簽約主體是數百家醫院，而配送點則是分散在較大區域的近千家醫院藥房，是非常典型的點多面廣量少時緊；三是一家醫院需要數千個藥品品規，如果一票制，需要和數百上千個藥品生產企業下訂單、辦收貨、搞結算，如果是兩票制，也需要與十幾、幾十家藥品經營企業打交道，醫院在人力物力上很難照顧過來。因此必須依賴商業流通企業作為中介。這就是商業之所以存續發展的基本道理。古今中外、概莫能外。特別是縣及縣以下的基層醫療機構，很多藥品的單個配送成本甚至高于藥品本身價值。綜上所述，假如有第三票，也即商業流通的第二票，就可以以地域為單位，把點多量少分散的某些藥品，集中銷售配送，以降低綜合成本。由于藥品的最終消費價，已由中標價或二次議價確定，所以，幾票制與價格無關。在兩票制加營改增之前，藥品產銷過程的兩個價格：工廠出廠價和病人消費價，數量相差極大，極個別甚至相差好幾倍。有媒體做過分析，一般藥品的消費價中，醫生回扣35%；醫院及藥房回扣15%；醫藥代表費用5%；藥廠生產成本、稅收、投資者利潤、配送合計約45%。其中，回扣由納稅較為靈活的中介公司（大多是掛靠走票的公司）負責支付。如果營改增之后推行兩票制，上述分配比例不變并取消掛靠走票，那么藥品出廠價要由原來的45%左右提高到95%左右，即所謂由低開變成高開。藥品生產企業將增加接近消費價一半的金額作為增值稅計稅額，也即將增加出廠價的17%、或消費價的8.5%的增值稅額。而這一部分增值稅計稅額，原來由中介公司正常納稅，除少數定額稅制的中介公司實際上免稅之外，大多只需繳納3%的營業稅。換言之，兩票制加營改增之后，企業將對高開部分增加納稅14個百分點，相當于消費價格的7%。如果加上雖被國家明令禁止，卻被一些地方政府抱住不放的二次議價，需要再降近20個百分點。二次議價后，中標價是100%，銷售開票是100%，企業收到的款項卻只有80%。二次議價及相應的增值稅，再加上高開部分的增稅，企業損失將超過藥品消費價格的30%。低開變高開之后，理論上銷價提高、納稅增加、灰色黑色的回扣賄賂減少，企業的利潤是會增加的。國家推行兩票制的初衷也是要取消回扣賄賂，增加企業利潤，并希望因此而再次壓低藥價。這是正確的方向。問題在于，在目前醫藥領域的大氣候下，沒有了回扣賄賂，藥品還銷售得出去嗎？這也是部分藥品企業反對強制推行兩票制的最主要的擔憂。所以，企業說，不怕兩票制，不怕營改增，就怕兩票制加營改增。而我說，不怕兩票制，不怕營改增，也不怕兩票制加營改增，就怕政府管不住處方。如果沒有回扣賄賂，企業的藥品依然銷得出去，當然對藥品生產企業是喜大普奔。如果銷不出去呢？對企業的打擊將是致命的。畢竟多少年來，國家并不是沒看到醫藥領域的回扣賄賂，之所以沒有在機制上采取措施，還是擔心藥品的對癥使用。所以，在推行兩票制壓制回扣賄賂之后，企業有責任、政府更有責任，研究出一個切實可行、切實有效的辦法來。綜上所述，兩票制的真正社會效果，不在壓低藥價，也不在打擊掛靠走票，而在遏制醫藥領域的回扣賄賂。我作為一個研究政策法規的人士，還有一個隱隱的擔憂：如果企業真的有了好辦法（其實政府可以有，那就是醫藥分開），取消給醫院醫生的回扣賄賂后仍然能夠賣出藥品，我并不擔心醫院的運轉，卻擔心醫生的隊伍穩定。對醫生這樣一個社會不能須臾離開，又兼是復雜勞動、繁重勞動、有風險勞動的群體，如不能得到合法合理合情的報酬，一旦得過且過、尸位素餐，甚至軍心渙散、改行出走，國家的醫療衛生事業如何維持？人民的健康如何保障？民族還有未來嗎？所以，兩票制雖然會促使一些傳統的銷售方法被淘汰，卻是藥品生產企業規范銷售藥品的內在要求；雖然會促使一些不規范的公司退出經營，卻是藥品流通領域建立正常流通秩序的客觀需要。
這次國家醫改辦會同國務院八個政府部門的《征求意見稿》，雖然沒有“強制”兩字，但已有強制之實。是企業必須執行的。仔細研讀這個《征求意見稿》，雖然文件有很多具體規定，還在有的政府部門的職權范圍之內明確了具體的執行、監督、查處的辦法，但實質上，真正對藥品企業推行兩票制起決定作用的還只是招投標。其他部門的行政監管措施都是正常執行的，與推不推行兩票制無關。換言之，即使不推行兩票制，這些監管措施也應當切實落實。為什么會這樣？就是因為國家對強制推行兩票制沒有法律依據。國務院沒有發布行政法規；國務院醫改辦不是國務院組成部門，沒有發布行政規章的權力；而國務院正式組成部門又沒有一家愿意為主實施強制推行兩票制，也沒有一家愿意牽頭發布強制推行兩票制的行政規章。所以，只能多家聯合發文，以行政指導而不是依法強制的方式，推行兩票制。于是，各個有行政強制權的政府部門，也只能在自己既有的執法文件里，尋找與推行兩票制有關的內容，助推兩票制。其中，藥品集中采購領導小組辦公室，是政府部門設立的臨時機構，其職權由政府主管部門授予，所以，衛計委也可以像授權其集中采購一樣，授權其在招投標中行使一些諸如確認或取消資格的權力。看看《征求意見稿》對各個部門推行兩票制或執法或管理的權力。1、食品藥品監管部門：執法的出發點是藥品生產質量管理規范（GMP）、藥品經營質量管理規范（GSP）、藥品經營許可證換證，執法的依據是《藥品管理法》、《藥品流通監督管理辦法》。企業不禁要問，難道不推行兩票制，這樣的行政監督、行政執法就不需要了嗎？所以，現在很有些藥品企業害怕這次藥品流通領域的整治（94號公告），這是完全不必要的。94號公告整治的是違法經營，食藥監部門根本沒有新增任何關于兩票制的監管內容。除非是還想走掛靠走票老路的，走違法經營老路的，想心存僥幸、蒙混過關的，才會害怕這次整治。因為，掛靠走票可是違法經營，無論是不是推行兩票制，違法經營都是應當被打擊的。2、藥品集中采購領導小組辦公室：管理的出發點是企業“按規定執行兩票制”，對不按規定執行兩票制的，管理的手段是“取消生產企業的投標、中標資格和流通企業的配送資格，并列入藥品采購不良記錄。”這屬于準政府部門行使自己的管理權力。雖然有企業認為這樣既不合法也不合理，但這在程序上沒有問題。3、衛生計生、中醫藥行政部門：管理的出發點是“公立醫療機構索票（證）不嚴、有令不行”，管理的辦法是“通報批評，直到追究相關人員責任，并與醫療機構等級評審掛鉤。”醫療機構索票索證，本也是市場主體的應盡職責，以前政府部門“民不告、官不究”，不當一回事。現在要追究了，也無可非議。只是這樣大大增加了醫療機構的工作量和成本，醫療機構如果提出相應的要求，怎么辦？4、稅務部門：執法的出發點是“加強稅務票據管理，加大偷漏稅行為督查、藥品生產經營企業票據使用情況檢查力度”，執法的辦法是“發現問題及時查處”。完全應該。無論是否推行兩票制，這本就是稅務部門應盡的法定職責。5、各個相關部門：“將定時組織開展兩票制落實情況的專項監督檢查”。這也是行政措施，各個相關部門可以自行或聯合組織開展。只是檢查之后一旦發現問題需要查處，那就必須拿出查處的法律依據。到目前為止，我國還沒有查處不執行兩票制的法律依據。當然，僅僅是不讓參加招投標的行政處理，對企業的實際效果，已經不下于對違法行為的追究。
這是藥品生產企業選票的標準，也是藥品經營企業備選的標準。選擇標準除了對藥品經營企業的常規要求外，結合兩票制的特殊要求，生產、經營企業應當特別重視以下幾點。（1）經營企業迎接擴容機遇。兩票制有利于大企業的生存發展。有能力的經營企業，要盡力擴大經營規模。包括擴大銷售規模，擴大上游藥品生產企業數量，擴大下游醫院數量，擴大有銷售能力的醫藥代表數量。缺乏擴大能力的經營企業，應當考慮攜帶自身的市場資源，改換門庭投靠大企業，不當雞頭、甘當鳳尾，按兩票制的要求確立和所投靠大企業的資本關系、經營關系。叫了多年的資本聯合、兼并重組、實現轉型、擴大規模，也許在兩票制下，會有巨大的突破。（2）藥品銷售重新梳理歸類。兩票制給醫院帶來的麻煩，就是可能增加需要面對的醫藥企業數量，增加下訂單和支付的不便。根據醫院趨利避害的特性，兩票制下，經營企業負責的醫院越多，被藥品生產企業選中的可能性就越大；經營企業負責的藥品生產企業越多，醫院需要面對的經營企業就越少。意圖在兩票制下依然能夠占領市場甚至進一步擴大市場的藥品經營企業，應當緊緊抓住醫院這個終端，重新梳理自己的營銷網絡。這一點，大型企業毫無疑問占有優勢。處理得好，利用這次機會，大型經營企業確實可以快速拓展市場。（3）生產企業自己建立銷售公司。條件許可的藥品生產企業，應當利用兩票制政策，建立自己的銷售公司。這不但是兩票制設計的政策空間，也是企業做大做強、市場規范發展的內在要求，是藥品生產企業跨入商業、吸收資源、壯大自己的良機。現在的醫藥大公司，基本上都是科（研發）工（生產）貿（銷售）一體的綜合性集團。
（1）小型批發企業。利用自身傳統渠道、傳統領域進行小額批發的企業，將隨著兩票制的全面推行逐步退出市場。兩票制的第一票，不可能留給小型企業。為一個或少數幾個產品做獨家代理的時代，一去不復返了。并且這個小型的定量規模，將會隨著時間的推移而不斷提高。在兩票制剛開始推行的過渡時期，也許對農村和邊遠地區的藥品配送，還有一定的回旋余地，但實際成本的制約和大型藥品經營公司逐步拓展業務的擠壓，這個余地必將越來越小。（2）掛靠走票企業。一些沒有合法經營資格或缺乏正常經營能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過掛靠獲得受掛靠方的經營資格和市場聲望，然后以走票銷售的方式獲得自己的利潤。兩票制就是以這類企業為打擊對象，它和藥品經營領域的治理整頓結合起來，將提高對掛靠走票的打擊效果，必將杜絕這些走票公司的違法經營、非法獲利之路。掛靠走票是一個商業用語而非法律用語，政府要打擊的掛靠走票行為的法律性質是違法經營。對包括掛靠走票在內的違法經營，國家有相應的法律條文，包括法律明確的構成要件、法律授權的行政執法部門、法律規定的懲處辦法。對違法到涉嫌犯罪程度的，司法機關還會依法介入。所以，以多票制作為發現線索、以打擊違法經營作為執法手段，有關政府部門對掛靠走票必將發現一個，查處一個，直至追究受掛靠方的責任。依靠掛靠走票的公司絕無生存空間。
兩票制推行后，最容易發生問題的，是農村、邊遠山區、基層醫療機構。因為這些地方的藥品配送，點多、量少、分布散、交通不便，大多由縣及縣以下小型公司承擔，這也是當前多票制存在的客觀基礎。兩票制后，雖然國家醫改辦文件征求意見稿中作了特殊對待的規定，但是，未必就有小型公司愿意承擔這一任務。因為兩票制使得這些小型公司賴以牟利的大部分業務已經被廢，僅僅剩下這些零打碎敲、收入低、成本高的零星業務，很可能無人承接。而第一票的藥品經營企業，完成這一任務，尚有難度。我曾在一篇文章中分析：過去一味打壓藥價引發的藥品短缺，特別是大批急需藥品的短缺，將是社會不可承受之重。而現在一味減少票制引發的特殊地區、特殊機構的購藥難、送藥難，特別是對原來就缺醫少藥的農村、山區，也是社會不可承受之重。這兩件事，政府部門都出自好意，但是在行政強制干預下，市場規律仍將發揮作用，從而發生設計者不愿看到的結果，并且這個結果不可能由市場機制來自動修復。所以，兩票制以后，對特殊地區、特殊機構的購藥難、送藥難，祈望醫藥企業盡自己所能，履行一份力所能及的社會責任吧！
零差率條件下，藥品的醫院名義采購價也即病人的消費價（含醫保支付），完全取決于招投標所形成的中標價。而醫院的實際采購價，則完全取決于各地各行其事的二次議價。其中名義采購價和實際采購價的差價，也即中標價和二次議價的差價，以不同的方式直接或間接地返還給了醫院。所以，票制和這兩個采購價都無關，也影響不了病人、醫保的負擔。對兩票制加營改增實施前后的經濟狀況做一個分析：假定終端消費價不變，藥品生產企業高開之后，相較原先方法，納稅增加，用于推銷的費用減少，推銷難度加大。同時，用于推銷的費用在財務開支上受限，推銷可能性趨向于無，企業怎么通過醫院醫生把藥品處方出去，完全有賴于政府對醫療衛生體制的改革完善。雖然中標價有唯低價是取和行政強制壓價的不合理構成因素，但卻是企業自愿投標的結果，怪不得他人；雖然二次議價不合法，但也是帶有行政強制的半行政行為，一旦實施，企業為了掌握市場，不得不忍氣吞聲、接受現實；而這次兩票制的推行，后果如何，有待觀察。如果政府真的能通過財政補貼的辦法，解決醫院醫生以藥養醫的問題，也解決藥品企業送回扣賄賂的問題，保證處方銷售藥品順利運行，企業自然應降低藥品價格以配套。
藥品生產企業和醫院醫生的合作交流是全世界的普遍規律。醫藥代表是醫藥合作交流不可或缺的中間媒體，是藥品企業和醫院之間的一條極為重要的交流溝通渠道。正常的醫藥代表需要向醫生交代藥品的治病原理、使用禁忌和限制、以及可能的不良反應，需要聽取醫生的使用意見、病人用后實際的不良反應和改進建議，醫藥代表是醫和藥之間的學術代表。而現有醫藥不分機制使得醫藥代表的功能異化成了推銷藥品、統計處方、支付各種形式的回扣賄賂，醫藥代表也就異化成了經營代表、回扣代表、賄賂代表。現在推行兩票制，理論上已經從資金安排上取消了醫藥代表的經營功能和相應的回扣賄賂經費開支，雖然實際后果尚不可知，但我希望借此機會，在取消醫藥代表的經營功能、尤其不合法經營功能的同時，恢復醫藥代表在醫和藥之間的信息溝通和學術交流工作，恢復醫藥代表通過醫生聽取病人對用藥反映的功能。為此，藥品企業要和醫療機構一起，共同為醫藥代表的學術交流提供一個正常合適的機會和場所，大力促進醫藥合作。
信息來源：中國藥品流通
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